Рузалия Кочеткова, юрисконсульт ГБУЗ «Городская поликлиника № 12 Департамента здраво­охранения города Москвы», доцент кафедры «Управление персоналом» УлГТУ, к. э. н.

После очного приема у пациентов зачастую возникают вопросы, и, если врач дал свой контактный телефон, может завязаться переписка. О том, что консультировать больных по мессенджерам незаконно, многие медработники знают, но не до конца оценивают риски. В статье разобраны все варианты дистанционной работы и показано, чему обучить персонал, чтобы избежать исков.

Вариант 1. Легальный: телемедицинская консультация

В пандемию медработники активно практиковали телемедицину и теперь ошибок почти не совершают. Риски остаются для ситуаций, когда врачи ставят диагноз и назначают терапию без очного приема, например из сочувствия к маломобильным пациентам. Еще нарушают порядок, когда назначают лечение по сопутствующему заболеванию. Этого делать нельзя даже в ситуациях, когда случается обострение хронического заболевания, которое хорошо известно врачу из истории болезни пациента.

Пример ошибки при телеконсультации. К доктору обратился мужчина с ИБС. До этого провели очную консультацию, где назначили лечение. Мониторировать состояние пациента договорились дистанционно. Во время телеконсультации мужчина пожаловался на боли в эпигастрии. Врач рекомендовал фиброгастроскопию, назначил диету и препарат Омепразол. Состояние пациента резко ухудшилось. Бригада скорой по ЭКГ диагностировала инфаркт миокарда.
Врач ошибочно назначил обследование и лечение по поводу гастроэнтерологического заболевания. На самом деле было осложнение ИБС. Доктор в любом случае обязан был рекомендовать очный осмотр, а в случае тяжелого состояния — вызов врача на дом.

Как снизить риски. Необходимо знать внутренний регламент работы для телеконсультации и помнить главное правило: нельзя ставить и корректировать диагноз. Первичные дистанционные консультации запрещены (ст. 3 Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ). Врач может менять лечение, которое назначил пациенту на очном приеме. Также на телеконсультации можно порекомендовать профилактику, собрать жалобы, анамнез или оценить эффективность диагностики.

Вариант 2. Подпольный: общение в мессенджерах

Врачи хотят позаботиться о пациентах после приема, а иногда просто не могут отказать навязчивым родственникам. В результате оставляют свои контакты в мессенджере, вступают в переписку и подставляют клинику.

Рисков для медорганизации три. Первый — из-за ухудшения состояния после текстовой консультации пациент запросто предъявит иск клинике. Взыскать ущерб с медицинской организации проще, плюс учреждение отвечает за своих работников.

Обычно граждане с ипохондрией атакуют врачей ночью в состоянии паники. Доктор поддается эмоциям, хочет «спасти» пациента и делает новые назначения, доверяя только его словам.

Пример ухудшения состоянии пациента после консультации в мессенджере. Женщине через несколько часов после диагностического выскабливания стало плохо — началось кровотечение. Она наговорила эмоциональное аудиосообщение врачу в Телеграме, плакала, просила помочь. Гинеколог посоветовала приложить лед на низ живота, выпить сосудосуживающее и полежать. На препарат у пациентки возникла аллергия, кровотечение усилилось. Женщина вызвала скорую, которая доставила ее в реанимацию. Затем гражданка подала жалобу в надзорные органы.

Второй риск — каналы связи в приложениях не защищены — передавать персданные опасно, а штрафы за ненадлежащее хранение сейчас возросли до 200 тыс. руб. (ст. 13.14 КоАП). Третий риск — разглашение врачебной тайны. В соцсетях нет возможности идентифицировать пациента и кому врач передает информацию, неизвестно. Штрафы — до 350 тыс. руб. (ст. 137 УК).

Пример разглашения врачебной тайны при переписке. Мужчина посетил уролога, а затем нашел его страницу ВКонтакте, выписал номер телефона. Через несколько дней начал задавать вопросы врачу в WhatsApp по лечению и вариантам записи на прием. При этом назвал свои Ф. И. О. и уточнил, с каким заболеванием обращался. Позже переписку прочла его жена и уточнила дополнительную информацию от лица пациента. Мужчина подал жалобу на разглашение врачебной тайны.
Ошибка врача в том, что он не мог никак проверить личность собеседника по переписке, но сообщал сведения о здоровье.

Как снизить риски. Нужно установить правила общения в соцсетях — переписку врачи должны вести по правилам телеконсультации. Пациент должен заключить договор на телеконсультацию, записаться через ЕГИСЗ и оплатить услуги по договору.

Также можно заключить с работниками допсоглашение к трудовому договору. В нём прописать дисциплинарную и материальную ответственность за нарушения. Образец ниже. Если пациент подаст в суд, врач будет компенсировать потери, которые понесет клиника.

Необходимо помнить, как вести себя с пациентом, который после очного приема настаивает на переписке без заключения договора. Можно предложить универсальную формулировку для ответа: «В мессенджере невозможно идентифицировать личность пациента. Вам следует заключить договор на телеконсультацию, записаться через ЕГИСЗ и оплатить услуги по договору. На приеме буду рад ответить на вопросы, скорректировать лечение, если это будет необходимо».

Вариант 3. Новаторский: информационно-консультационные услуги

Чтобы оказывать консультационные услуги, дополнительную лицензию получать не нужно, достаточно лицензии на меддеятельность

Информационно-консультационные услуги — вариант дистанционной работы, который клиники только начинают вводить. Так можно освободить врачей от переписок и поддержать пациентов, которым нужно внимание. Больные хотят узнать дополнительную информацию, обсудить варианты, которые не связаны напрямую с лечением. Тогда им можно предложить платное сопровождение медицинского консультанта. У такой услуги есть свои риски. Главный — превышение полномочий консультантом. Его задача — давать информацию рекомендательного характера, а не назначать или корректировать лечение.

Пример ошибки консультанта. Пациент обратился к консультанту, потому что у него появилась аллергия на назначенный во время очного визита препарат Регорафениб. Симптом — мелкоточечная сыпь красного цвета без зуда. Консультант посчитал, что у больного «крапивница» — аллергическая реакция на лекарство. Пациенту рекомендовал отменить прием препарата на несколько дней, назначил антигистаминный препарат Лоратадин. На самом деле у больного снизился уровень тромбоцитов и развилось угрожающее жизни кровотечение. Консультант должен был рекомендовать очный прием.

Как снизить риски. Нужно убедиться, что изданы необходимые документы и разъяснены сотрудникам кол-центра их полномочия. Главному врачу стоит выпустить приказ о порядке оказания услуг на сайте или в мобильном приложении клиники и разработать методические материалы для сотрудников. Образцы приказа и порядка ниже.

Консультации стоит сделать платными. Пациентам можно предложить заключить договор и подписать согласие на обработку персональных данных. Стоит прописать в договоре, как будут оформлены результаты консультации. Можно разработать шаблон заключения. Образец договора ниже.

Задача консультантов — персонализировать информацию, которая уже частично есть на сайте клиники, а также отвечать на вопросы. Сведения, которые можно предоставить пациентам в рамках информационно-консультационных услуг, смотрите в памятке ниже.

Необходимо знать разницу между телемедициной и информационно-консультационными услугами (таблица). В начале беседы следует предупреждать пациентов, что консультация не является медуслугой.

Таблица. Отличия телеконсультации и информационно-консультационной услуги

Источник