Депрессия является одной из основных причин ухудшения качества жизни в подростковом возрасте, а также считается важным устранимым фактором риска суицида — второй по распространенности причины смерти среди подростков в Соединенных Штатах [1]. Депрессия в подростковом возрасте выступает как предиктор депрессии и тревожных расстройств во взрослом возрасте. Так, у большинства страдающих депрессией взрослых первый депрессивный эпизод был в подростковом возрасте [2], что подчеркивает необходимость ранней диагностики и лечения.
Эпидемиологические особенности
Несмотря на то, что распространенность депрессии увеличилась во всех возрастных группах, рост числа случаев среди подростков опережает таковой среди взрослых [3]. Распространенность в течение жизни большого депрессивного расстройства среди подростков в возрасте от 13 до 18 лет в Соединенных Штатах составила 11,0 %, а частота впервые выявленных случаев в год возрастает на 7,5 % [4]. Среди девочек-подростков наблюдаются как более высокая частота случаев депрессии, так и более выраженная тяжесть протекания эпизодов депрессии, чем у их мальчиков-сверстников; аналогично, у подростков старшего возраста наблюдаются более высокие показатели частоты встречаемости и большая выраженность эпизодов, чем у подростков младшего возраста [4]. При типичном депрессивном эпизоде, длящемся около 27 недель [4], данное состояние может препятствовать академической успеваемости у подростков и выработке ими целевых ориентиров на разных этапах жизненного пути (например, формирования самостоятельности и независимости).
Число самоубийств среди молодежи возросло на порядок за последние десять лет [5]. Так как депрессия тесно сопряжена с суицидальными наклонностями, рост числа случаев депрессии среди подростков является особенно тревожным явлением. Хотя число самоубийств возросло среди обоих полов, среди девочек таких случаев больше. С учетом того, что соотношение самоубийств молодых людей к таковым среди девушек (10–19 лет) снижается с 2007 года, скорее всего, эта диспропорция связана с тем, что девочки все чаще выбирают летальные способы самоубийства, такие как повешение и удушение [6].
Депрессия может быть семейной (наследственной), и риск развития депрессивных расстройств в этом случае передается из поколения в поколение. В исследовании с участием нескольких поколений у детей с отягощенной наследственностью по депрессии (во втором и третьем поколениях, т. е. у родителей и дедушек/бабушек) была выявлена самая высокая частота развития большого депрессивного расстройства [7]. Также существуют доказательства того, что наличие депрессии у родителей отрицательно сказывается на исходах лечения тревожных и депрессивных расстройств у молодых людей [8], а успешное лечение депрессии у матерей связано со снижением выраженности депрессии и улучшением качества жизни у детей младшего возраста [9]. В связи с этим выявление и лечение депрессии у родителей может способствовать улучшению состояния и исходов лечения в случае развития депрессии у их детей.
Своевременные диагностика и лечение депрессии у подростков считается проблемой общественного здравоохранения. К факторам риска развития депрессии у подростков относят женский пол, семейный анамнез, медицинский анамнез, семейные конфликты и сексуальную ориентацию индивида [10]. Американская Педиатрическая Академия в своих Рекомендациях по ведению подростковой депрессии для первичной медицинской помощи (GLAD-РС) предлагает общие принципы для выявления и лечения депрессии у подростков, включающие ежегодный всеобщий скрининг на депрессию у подростков в возрасте от 12 до 18 лет с использованием обоснованных оценочных критериев, таких как Опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9 ) [11].
Клиническая картина
Большое депрессивное расстройство определяется в пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) как подавленное настроение или потеря интересов или ощущения удовольствия в течение не менее двух недель. При этом вышеперечисленные основные симптомы сопровождаются как минимум четырьмя дополнительными симптомами:
- изменениями сна (бессонницей или гиперсомнией);
- изменениями аппетита или массы тела (снижением или увеличением);
- плохой концентрацией или снижением воли при принятии решений, утомляемостью или сниженной энергией, медлительностью, психомоторной заторможенностью или возбуждением, чувством никчемности или вины за несовершенные действия;
- повторяющимися мыслями о смерти или самоубийстве [12].
Хотя DSM-5 позволяет рассматривать раздражительность (повышенную возбудимость) как симптом сниженного настроения в молодом возрасте, раздражительность при отсутствии субъективной дисфории необычна для большого депрессивного расстройства в детском возрасте [13]. Тревога часто предшествует депрессии у подростков и обычно идет в сочетании с ней.
Оценка состояния подростка с депрессией включает анализ других признаков и симптомов психопатологии, особенно тревожности, мании и психоза. Впоследствии у некоторых подростков с большим депрессивным расстройством обнаруживают признаки биполярного расстройства. К факторам риска биполярного расстройства относят раннее начало депрессии, депрессию с психотическими симптомами, а также наследственную отягощенность по биполярному расстройству [14]. Также важными при оценке состояния подростка с депрессией являются вопросы об употреблении алкоголя и психоактивных веществ. Каннабиноиды являются наиболее часто используемыми наркотиками в подростковом возрасте, и употребление их оказалось связано с депрессией и суицидальным поведением [15]. Наконец, хотя развитие депрессии у подростков относительно маловероятно как прямое следствие недиагностированного соматического заболевания, клиницисты должны быть внимательны к этому аспекту и должны проводить скрининг на предмет наличия общемедицинских патологических состояний, таких как гипотиреоз или анемия, если на это указывают данные истории болезни и медицинского осмотра.
Определенные клинические разновидности депрессии чаще встречаются в подростковом возрасте, чем во взрослом. Хотя подавленное настроение является наиболее распространенным симптомом у подростков и взрослых с большим депрессивным расстройством, изменения аппетита или массы тела, повышенная утомляемость и бессонница чаще встречаются у подростков, тогда как ангедония (исчезновение интересов и мотивации) и плохая концентрация внимания чаще встречаются у взрослых [13]. Таким образом, для клинической оценки депрессии важно выяснять у подростков подробности об изменениях сна, уровня физических сил и аппетита.
Лечение
После того, как в ходе клинической оценки диагноз депрессии подтвердился, важное значение приобретает осведомление как подростка, так и членов его семьи о симптомах, течении, прогнозе и лечении депрессии для формирования комплаенса между пациентом, его семьей и лечащим врачом в вопросах лечения. Пациентам и их семьям может помочь понимание того, что депрессия является заболеванием, поддающимся лечению, и что рецидив депрессии является обычным явлением у подростков, особенно при отсутствии длительного лечения или при преждевременном его прекращении [16]. Приравнивание депрессии к другим распространенным и рекуррентным детским медицинским заболеваниям, таким как бронхиальная астма, может снизить стигматизацию расстройства для семьи и самого пациента. Осознание культурных влияний на то, как лечение психопатологии может восприниматься в обществе, может быть полезным, когда психиатры обсуждают подростковые депрессии с семьями.
Помимо пропаганды основ гигиены настроения, таких как правильный распорядок дня, здоровое питание и умеренный уровень физической активности (в виде упражнений, например), лекарственная терапия и психотерапия являются базовыми компонентами лечения депрессии у подростков. Согласно GLAD-PC, рекомендовано обучение врачей первичного звена медико-санитарной помощи, которые лечат депрессию у подростков, а также применение модели оказания интегрированной помощи в педиатрической практике вместо того, чтобы направлять пациентов на исключительно специализированную психиатрическую помощь [11, 17]. Лечение депрессии, которое оказывается в педиатрических медицинских учреждениях после консультаций специалистов-психиатров [17], а также краткая поведенческая психотерапия на месте продемонстрировали свою эффективность [18]. Несмотря на то, что проведено ограниченное количество исследований по такому совместному лечению депрессии в детских популяциях, авторы полагают, что у этого подхода есть потенциал для улучшения качества доказательной медицинской помощи при депрессии у молодежи.
Фармакологическое лечение
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин и эсциталопрам) одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения депрессии у подростков, но обычно вне показаний используются другие СИОЗС и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (ИОЗСН), такие как венлафаксин. Поскольку для развития максимального эффекта антидепрессантов требуется от шести до восьми недель, обсуждение с подростками и их родителями ожидаемых результатов лечения помогает достигнуть комплаентности. По мере исчезновения депрессивных симптомов лечение антидепрессантами, согласно рекомендациям, предлагается продлить как минимум еще на шесть месяцев. При этом большинство практикующих врачей рекомендуют прием препаратов в течение как минимум одного года, чтобы снизить вероятность рецидива [19]. По причине склонности некоторых семей и подростков самостоятельно прекращать лечение, как только депрессивный эпизод разрешился, критически важно постоянное информирование о преимуществах продолжения лечения, рисках рецидива и важности регулярного наблюдения.
Общие побочные эффекты антидепрессантов включают головную боль, симптомы дискомфорта в желудочно-кишечном тракте, седативный эффект или бессонницу, а также сухость во рту. Возбуждение нервной системы — побочный эффект, который чаще встречается в подростковом, чем во взрослом возрасте, может проявляться в виде бессонницы, растормаживания или беспокойства, что может привести к прекращению приема препарата. Поскольку эти симптомы чаще возникают при высоких, чем при низких начальных дозах антидепрессантов (или при быстром повышении дозы), старт терапии с низкой дозы и медленное ее повышение может предотвратить или минимизировать нежелательное возбуждение, а также развитие других побочных эффектов.
Хотя большинство побочных эффектов лечения антидепрессантами у подростков незначительны, в начале курса лечения или при повышении дозы препарата пациенты и их семьи необходимо проинформировать о риске появления суицидальных мыслей (или суицидального поведения при минимальном риске самого суицида), а также о небольшом риске индуцированной приемом антидепрессанта мании или гипомании. В 2004 году FDA было внесено особое предупреждение о том, что антидепрессанты могут повышать риск суицидального мышления и поведения у молодежи. В последующем метаанализе данных испытаний лечения антидепрессантами у подростков, в который было включено большее количество результатов испытаний препаратов, чем в анализе FDA, выявилась небольшая, но все же значимая разница в рисках в 0,7 % (95 % доверительный интервал от 0,1 до 1,3) по суицидальным мыслям или попыткам самоубийства между двумя группами: подростками из группы лечения и подростками из группы контроля (плацебо) [20]. В ходе недавних испытаний лечения антидепрессантами среди детей не было выявлено значимых статистических различий в риске суицида между подростками, получающими плацебо и антидепрессанты. Такое возможно из-за того, что в ходе данных анализов изучались специфические для суицидальных наклонностей признаки, тогда как в ходе предыдущих испытаний в расчет брались в первую очередь побочные эффекты [21].
В ходе исследований было показано, что антидепрессанты эффективны для лечения депрессии у подростков, а по данным метаанализа выяснилось, что для получения эффективного ответа от лечения число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ — статистический показатель, отражающий среднее число пациентов, которых необходимо лечить для достижения благоприятного исхода или же предотвращения одного неблагоприятного исхода — прим. перев.) составляет 10 (в данной ситуации, если ЧБНЛ равно 10, значит, из десяти пациентов девять выздоровело, но восемь из них выздоровели бы самостоятельно) [20]. Масштабное исследование «Лечение подростков с депрессией» показало, что спустя 12 недель прием флуоксетина в значительной степени превосходит плацебо по эффективности (степень ответа 61 % против 35 %) [22]. Хотя в ходе испытаний антидепрессантов с участием детей с депрессией обычно обнаруживается высокий уровень ответа на плацебо, анализ показал, что такие результаты связаны с большим количеством исследовательских центров и менее тяжелой степенью выраженности депрессии у участников исследования [23], а значит, улучшение скрининга участников и ограничение количества исследовательских центров могут снизить вариабельность и повысить достоверность исследования. Показатели ответа на плацебо в исследованиях, финансируемых из федерального бюджета, как правило, ниже, чем в исследованиях, финансируемых фармакологическими компаниями [24].
Консенсус в области подростковой депрессии заключается в том, чтобы начать лечение СИОЗС в низких дозах с последующим увеличением до терапевтических доз и продолжать лечение в течение 6–8 недель. Уже после этого оценивают реакцию на лекарственное средство, т. е. наличие полного или частичного ответа либо отсутствие ответа [25]. Если наблюдается частичный ответ, стандартной стратегией является добавление второго препарата из другого класса, хотя данные об эффективности этого подхода в педиатрической популяции ограничены [25]. Препараты, обычно добавляемые к стандартным антидепрессантам, — бупропион (исключен из государственного реестра лекарственных средств 22 августа 2016 года и не может продаваться в РФ как лекарственное средство в аптечной сети — прим. ред.), литий и атипичные антипсихотики.
Наиболее широко изученной стратегией для порядка 40 % подростков, у которых отсутствует ответ на лечение антидепрессантом первой линии, является подход, основанный на результатах исследования «Лечение резистентной депрессии у подростков» и заключающийся в переходе на другой СИОЗС, а не в добавлении к лечению препарата из другого класса [26]. В этом исследовании у подростков, которые были переведены на другой СИОЗС, в той же степени наблюдалось уменьшение депрессивных симптомов, как и у тех, кто принимал венлафаксин (ИОЗСН), у кого наблюдалось больше побочных эффектов. Более того, у участников, получавших как антидепрессанты, так и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), выявился более выраженный клинический эффект, чем у тех, кто принимал лекарства без сопутствующей КПТ.
Психотерапия
КПТ и межличностная психотерапия (МЛТ) показали свою достаточную эффективность в лечении депрессии у подростков [27]. В ходе КПТ клиницист сосредотачивает внимание на роли мыслей, чувств и поведения, а также их взаимодействии в поддержании или снижении выраженности депрессии. Подростков учат распознавать негативные мысли и переосмысливать их как реалистичные, взвешивая доказательства, подтверждающие или опровергающие их. МЛТ, которая фокусируется на взаимосвязи между депрессией и межличностными взаимодействиями, уменьшает симптомы депрессии, одновременно улучшая способность к деятельности, обучая пациентов распознавать свои эмоции, работать над улучшением качества межличностного общения и развития навыков решения проблем. Обзор рандомизированных контролируемых исследований методов психотерапии в сравнении с плацебо или другими активными методами лечения свидетельствует об эффективности КПТ и МЛТ в независимых исследуемых группах [27].
Предикторами плохого ответа на психотерапию в различных исследованиях являлись тяжелая степень выраженности депрессии, низкое общее функциональное состояние при обследовании, высокий риск суицида, сопутствующее тревожное расстройство, деформированный образ мышления, чувство безнадежности или семейный конфликт [27]. Тревожное расстройство не так заметно снижало эффективность лечения при использовании КПТ, как при использовании МЛТ. Однако КПТ оказалась менее эффективной, чем МЛТ, у подростков с выраженным уровнем стресса в жизни (в особенности стресса, связанного с семейными конфликтами). Аналогичным образом для подростков, переживающих конфликт между родителями и сложные отношения со сверстниками, использование МЛТ оказалось лучшим вариантом, чем КПТ [27].
Направления дальнейших исследований
В настоящее время активно развиваются области, которые могут улучшить лечение депрессии у подростков, такие как фармакогенетика, диетология и нутрициология, а также индивидуально-ориентированная терапия (подбирается на основе обширных личных и клинических данных) [28–30]. Как и в случае депрессии у взрослых, существует интерес к изучению препаратов, которые могут быстро нивелировать клинические проявления депрессии и снижать суицидальный риск у подростков. К таковым относятся кетамин — антагонист рецептора N-метил-d-аспартата (NMDA) — и его аналоги. Транскраниальная магнитная стимуляция, представляющая собой нейромодулирующее лечение, была одобрена для лечения депрессии у взрослых, у которых не был получен ответ ни на один антидепрессант; в настоящее время исследуется возможность применения данного метода в лечении депрессии у подростков.
Психотерапия и прием антидепрессантов оказывают выраженный эффект при лечении депрессии у подростков. Однако более ранняя диагностика и лечение, внимание к необходимости воздействия на депрессию у родителей, а также разработка новых лекарственных средств для подростков, у которых нет ответа на применяемые в настоящее время методы лечения, были бы краеугольными практическими вопросами.
