О прорывных технологиях в диагностике и лечении вирусных гепатитов в интервью информагентству рассказал ректор Дагестанского государственного медицинского университета, главный внештатный специалист по терапии Минздрава России по Северо-Кавказскому федеральному округу Сулейман Маммаев.
– Сулейман Нураттинович, насколько актуальна в настоящее время проблема вирусных гепатитов и каковы основные причины их развития?
– О гепатитах, в основе которых лежат воспалительные процессы в печеночной ткани, врачам известно еще с древности, но этиологические факторы данного заболевания были обнаружены совсем недавно. Ежегодно 28 июля отмечают Всемирный день борьбы с гепатитом – в день рождения знаменитого доктора Баруха Блумберга (1925-2011), открывшего в 1967 году вирус гепатита В (ВГВ). Спустя два года им же была разработана и первая вакцина против этого вируса, за что ему была присуждена Нобелевская премия.
В последующем был обнаружен целый ряд вирусов, приводящих к развитию вирусных гепатитов (вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита С (ВГС), вирус гепатита D (ВГD), вирус гепатита E (ВГЕ) и др.).
В настоящее время по данным центра по контролю и профилактике заболеваний США (Сenters for disease control and prevention (CDC)) более 323 миллионов человек страдает тем или иным вирусным гепатитом в острой или хронической форме. Всемирная организация здравоохранения подсчитала, что 1 из 3 человек на земле инфицированы либо вирусом гепатита В, либо вирусом гепатита С и в 2015 году от этих заболеваний умерло около 1,3 млн человек. Несмотря на эти устрашающие цифры, такой глобальной проблеме до недавнего времени в мире уделялось недостаточно внимания. Совсем недавно, в 2016 году ВОЗ разработала глобальную стратегию снижения темпов роста распространенности вирусных гепатитов в мире к 2030 году («2030 Agenda for Sustainable Development Goals»).
Ежегодно около 1,4 миллиона человек умирают от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, ассоциированных с вирусными гепатитами, и в 90 % случаев за это несут ответственность ВГВ и ВГС, либо ко-инфекция с ВГD. Гепатит В и гепатит С могут протекать как в виде острого, так и хронического гепатитов. Передача ВГВ чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями. ВГС – это также гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью. По оценкам ВОЗ, в 2015 г. в мире насчитывалось 257 млн человек с положительным результатом тестирования на поверхностный антиген гепатита В, умерло от гепатита В 887 000 человек. Считают, что на территории РФ проживают более 3 млн больных ХГВ. Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдает 71 миллион человек. Суммарно количество больных ХГС, проживающих в РФ, варьирует от 1,5 до 2,5 млн человек. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. в мире от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек.
Вирус гепатита D представляет собой вирус, для репликации которого необходим вирус гепатита B. Инфицирование ВГD происходит только одновременно с ВГВ или в виде суперинфекции по отношению к ВГВ. Передача вируса так же, как и ВГВ, чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями. Не менее 5% всех людей с хронической инфекцией В также инфицированы ВГD. Другими словами, во всем мире число инфицированных вирусом гепатита D составляет 15-20 млн. человек. Тем не менее, это только приблизительная цифра, поскольку многие страны не ведут учета распространенности гепатита D.
– Какие современные методы диагностики вирусных гепатитов используются в настоящее время в мире?
– Мы стали свидетелями невероятного роста диагностических возможностей выявления данной патологии. В настоящее время для постановки диагноза используется широкий спектр лабораторно-инструментальных исследований. Настоящим прорывом в лабораторной верификации возбудителя стала диагностика, основанная на полимеразно-цепной реакции. Real-Time ПЦР (ПЦР в режиме реального времени) позволяет не только выявить наличие вируса (его рибо- либо дезоксирибонуклеиновой кислоты), но и оценить его генотип, количество в исследуемом биологическом материале, что позволяет выставить точный диагноз, определяет лечебную тактику и прогноз. «Золотым» стандартом диагностики цирроза печени была и остается биопсия печени с морфологической оценкой. Однако это инвазивная процедура, сопряженная с достаточно большим количеством осложнений. Современной неинвазивной альтернативой биопсии для оценки степени фиброза при диффузных заболеваниях печени стала фиброэластометрия, которая успешно применяется в нашей республике с 2010 года. Многочисленные сравнительные исследования этого метода диагностики фиброза в сравнении с результатами биопсии печени доказали его высокую точность и надежность. Безопасность и высокая информативность фиброэластометрии позволяет проводить ее многократно, что очень важно для оценки эффективности терапии в динамике.
– До недавнего времени диагноз «хронический вирусный гепатит В» или «хронический вирусный гепатит С» становились для пациентов приговором. Появились ли новые возможности в лечении этих пациентов?
– Действительно, на протяжении десятилетий лечение хронических вирусных гепатитов представлялось сложнейшей терапевтической задачей. Требовалась длительная, часто комбинированная терапия, к сожалению, не всегда завершавшаяся успехом (элиминацией вируса) или развитием устойчивого вирусологического ответа. Результат зависел от целого ряда факторов, как то: типа вируса, его генотипа, количества (т.н. вирусной нагрузки), особенностей пациента (возраст, пол, наличие сопутствующей патологии) и т.д. Существовавший на протяжении многих лет «золотой» стандарт лечения пациентов с хроническим гепатитом С – комбинация пегилированного интерферона-α и аналога нуклеозидов рибавирина в течение полугода-года, несмотря на далеко не 100% положительный ответ, для огромного количества пациентов стал спасением. Но все принципиально изменилось совсем недавно – с момента начала использования прямых антивирусных препаратов (софосбуфир, даклатасвир, ледипасвир, гразопревир, элбасвир и др.), которые продемонстрировали беспрецедентную эффективность (до 100% устойчивого вирусологического ответа) и высокие профили безопасности. И это при достаточно непродолжительных и комфортных режимах лечения хронического гепатита С. Разработаны и широко внедрены в современную практику подробные рекомендации по их использованию, уже накоплен богатый опыт их применения во всем мире, в том числе в нашей стране. Высокой частоты сероконверсии при хронических гепатитах В удалось достичь благодаря применению нуклеозидных аналогов телбивудина, энтекавира, тенофовира и др.).
Как уже упоминалось, инфицирование ВГD происходит только одновременно с ВГВ или в виде суперинфекции по отношению к вирусу гепатита В. Ко-инфекция ВГD-ВГВ считается самой тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Приятно отметить, что в России зарегистрировали булевиртид (ТН Мирклудекс Б, Myrcludex B) — первый в мире препарат, который может использоваться для лечения пациентов с гепатитом В с дельта-агентом (гепатитом D). Ранее в качестве лечения этой инфекции использовался пегилированный интерферон (PEG-IFN), но у него была крайне низкая эффективность. В конце 2018 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) присвоило Myrcludex В статус «прорывной терапии».
– И в завершение скажите, какова профилактика вирусных гепатитов.
– На сегодня наиболее доступным и надежным способом профилактики гепатитов А и В является проведение вакцинации. К сожалению, отсутствуют препараты для специфической профилактики гепатита С.
Вакцины против гепатитов А и В эффективны и безопасны и применяются во многих странах мира на протяжении многих лет. Иммунизация против вирусного гепатита А проводится лицам из групп высокого риска в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям; лицам, выезжающим в неблагополучные по гепатиту А регионы и страны; контактным лицам в очагах гепатита А.
В Российской Федерации иммунизация населения против гепатита В проводится в рамках национального календаря профилактических прививок с 1996 года. Прививки против этой инфекции проводятся бесплатно детям и взрослым в возрасте до 55 лет не привитым ранее против этой инфекции.
Помимо плановой вакцинации против гепатита В, которая осуществляется трехкратно через определенные интервалы времени, существуют схемы экстренной профилактики гепатита, которые используются для предотвращения заражения в первые часы после контакта с больным человеком.
