Минздрав России утвердил 17 версию Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, подготовленную ведущими российскими экспертами в области инфекционных заболеваний.
В новую версию методических рекомендаций был внесен ряд дополнений. Так, в разделе «Этиология, патогенез и патоморфология» актуализирована информация с учетом известных циркулирующих штаммов COVID-19 и их особенностей, в том числе штамма BQ1 («цербер»). В обновленный документ также добавлены рекомендации по диагностике и лечению гриппа в период продолжающейся пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 и сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ.
Кроме того, в новой версии актуализированы критерии назначения препаратов противовоспалительной терапии, обновлены разделы по ведению особых групп пациентов и основных принципов лечения неотложных состояний при COVID-19.
Новая версия методических рекомендаций размещена на официальном сайте Минздрава России и направлена в регионы для использования в практической работе.
«Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17″»
Скачать документ в PDF формате (3.20 MB)
Источник: Минздрав
Коинфекция вирусами гриппа
Минздрав рекомендует тестировать всех пациентов, госпитализированных с признаками ОРВИ, на наличие COVID-19 и гриппа в период сезонного подъема заболеваемости. При появлении новых респираторных симптомов у пациентов с коронавирусной инфекцией, также следует проводить обследование на вирус гриппа.
Эмпирическое лечение следует начинать до получения результатов лабораторного обследования. В документе подчеркивается, что противовирусное лечение гриппа одинаково для всех пациентов и не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей коронавирусной инфекции.
В Минздраве отметили, что ремдесивир не обладает активностью в отношении вирусов гриппа. Взаимодействие между ремдесивиром и осельтамивиром не выявлено, в связи с чем одновременное назначение этих препаратов считается безопасным.
А вот кортикостероиды, которые применяют при лечении тяжелого течения коронавирусной инфекции, могут продлевать репликацию вируса гриппа и ухудшать прогноз заболевания. Однако польза их использования при тяжелом течении COVID-19 перевешивает возможный риск.
Кроме того, в документе сказано, что у пациентов с гриппом чаще развиваются вторичные бактериальные пневмонии, чем при коронавирусной инфекции. Причиной обычно становится золотистый стафилококк, Streptococcus pneumoniae и стрептококк группы А.
Заболевания печени у пациентов с COVID-19
В новую версию документа Минздрав добавил раздел, посвященный лечению заболеваний печени у пациентов с коронавирусной инфекцией. Эксперты отмечают, что острое повреждение печеночной ткани встречается у 10-65% пациентов с COVID-19 и обычно ограничивается повышением печеночных ферментов. В этой связи во время госпитализации, а в некоторых случаях и после выписки из стационара, рекомендуется контроль уровня АЛТ, АСТ и билирубина.
Кроме того, возможно развитие прогрессирующего холестаза, которое может привести к вторичному склерозирующему холангиту. Пациентам с признаками холестаза рекомендуется проведение МРТ, контроль щелочной фосфатазы и билирубина в течение нескольких месяцев после выписки.
Отмечено, что хронические заболевания печени не повышают риск заражения коронавирусом. Однако у пациентов с циррозом существенно повышен риск смерти в случае заболевания COVID-19. Тяжесть течения коронавирусной инфекции у таких пациентов зависит от тяжести течения заболевания печени. У пациентов с циррозом COVID-19 может привести к развитию острой печеночной недостаточности или ее обострению.
Условия назначения молнупиравира, ремдесивира, нирматрелвира/ритонавира и моноклональных антител при хронических заболеваниях печени такие же, как и в остальных случаях, отмечено в документе. Однако пациентам с циррозом с признаками декомпенсации назначения нирматрелвира следует избегать.
Использование янус-киназ пациентами с циррозом печени возможно при постоянном контроле печеночных показателей. Назначать антагонисты рецепторов ИЛ-6 при хронических заболеваниях печени также следует с осторожностью и под контролем лабораторных показателей.
Перед назначением любого нового препарата следует определить его совместимость с медикаментами, которые используются для лечения хронических заболеваний печени.
Стратификация респираторной поддержки при дыхательной недостаточности
В руководство добавлена новая глава, посвященная выбору методов респираторной поддержки при дыхательной недостаточности на фоне COVID-19. Отмечено, что высокую прогностическую ценность при выборе метода и оценке его эффективности имеют такие критерии, как насыщение гемоглобина кислородом, ROX-индекс, работа вспомогательных дыхательных мышц, уровень диспноэ, наличие диффузного или очагового поражения легких по данным КТ или рентгенографии, индекс PaO2/FiO2 и парциальное давление углекислого газа в конце выдоха. Оценку основных критериев следует проводить хотя бы два раза в сутки.
В документе приведена шкала оценки работы вспомогательных мышц, оценки тяжести гипоксемии и подробно рассматриваются критерии респираторного дистресса. Подчеркивается, что при наличии признаков респираторного дистресса у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как это ухудшает прогноз.
CPAP терапия через шлем
В обновленном руководстве рассматриваются особенности проведения CPAP-терапии через шлем. Минздрав рекомендуют использовать систему Вентури для получения результирующего потока в шлеме не менее 60 л/минуту или сочетать шлем с системой высокопоточной оксигенации с потоком не менее 60 л/мин.
