Осадчук Михаил Алексеевич — заведующий кафедрой поликлинической терапии института клинической медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор
Миронова Екатерина Дмитриевна — врач-исследователь ООО Серта клиник!
Новая пандемия коронавируса 2019 года (2019-nCoV) быстро распространяется во всем мире. Существующий арсенал борьбы с ней в настоящее время — это в основном меры социального дистанцирования, инфекционного контроля и лекарственной профилактики специфического и неспецифического характера [1]. Принципиальным отличием текущей пандемии является одновременное возникновение так называемой «неинфекционной пандемии» («пандемии страха»), связанной со стремительным развитием информационных технологий и мгновенным распространением информации в современном мире. В связи с этим среди лиц, перенесших любую инфекцию верхних дыхательных путей в период эпидемии Covid-19, формируется высокая вероятность развития депрессии и тревоги, что требует помощи не только врача-терапевта участкового, но и нередко психолога и психиатра [2]. На основании вышеизложенного важную роль в профилактике острой респираторной патологии приобретает химиопрофилактика, базирующаяся на использовании препаратов, предупреждающих респираторную инфекцию и улучшающую психическое состояние человека. С этих позиций особый интерес представляет тилорон, который используется в качестве противовирусного средства [3,4]. Он обладает высокой проницаемостью и способен преодолевать гематоэнцефалический барьер [5], что свидетельствует о том, что тилорон может проникать в любые ткани и органы человека, где могут находиться вирусы. Препарат не подвергается биотрансформации и не накапливается в организме.
Тилорон был первоначально идентифицирован как индуктор интерферона (ИФН), проявляющий свои свойства после перорального приема [6]. За открытием тилорона последовали многочисленные публикации, описывающие его способность индуцировать ИФН, как наиболее вероятный и основной противовирусный механизм [6,7]. Одним из кандидатов-мишеней является сигнальный путь RIG-подобного рецептора (RLR), который может распознавать внутриклеточную вирусную РНК и индуцировать клеточный ответ, который приводит к индукции ИФН [8,9]. Тилорон, известный как индуктор интерферона, является селективным агонистом α7 nAChR (никотиновый ацетилхолиновый рецептор α7 (nAChR), которому свойственна нейропротекция [10].
Тилорон вызывает быстрое увеличение митохондриального потенциала, что может отражать активность прямого нижестоящего сигнального партнера RIG-I (retinoic acid-inducible gene 1), называемого митохондриальным противовирусным сигнальным белком (MAVS). Адапторный белок MAVS является компонентом врожденной иммунной системы, осуществляющим передачу сигналов от цитоплазматических RIG-1-подобных рецепторов. MAVS расположен на внешней мембране митохондрий и участвует в транскрипционной активации ИФН, в то время как NLRX1(NLR family member X1 — цитозольный белок, Nod-подобный рецептор, продукт гена NLRX1), регулирует антивирусный врожденный иммунитет и транспортируется в митохондриальный матрикс.
Тилорон одобрен для использования в России по показаниям при наиболее часто встречающихся вирусных заболеваниях (грипп, острая респираторная вирусная инфекция, вирусный гепатит, вирусный энцефалит, миелит и др.) и включен в список жизненно важных и необходимых лекарственных средств в Российской Федерации [11,12]. Клинические исследования оценили тилорон как средство лечения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), где он продемонстрировал хорошие результаты лечения пациентов [13]. Препарат также показал 72% профилактическую эффективность при инфекциях дыхательных путей у человека [11]. В качестве основных видов лекарственной профилактики можно выделить препараты специфической защиты, как тилорон и фактор неспецифической защиты – пробиотики [14]. В связи свыше изложенным представляется целесообразным оценить эффективность профилактических мероприятий на основе применения тилорона – основного средства химиопрофилактики и пробиотиков.
Цель работы: определить эффективность Тилорона-СЗ (НАО «Северная звезда») и пробиотиков в профилактике ОРВИ.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 160 пациентов в фазе компенсации и не имеющих в анамнезе осложнений. Больные были разделены на 2 группы. В первую вошли 80 пациентов, которые получали Тилорон-СЗ в качестве профилактики ОРВИ. Вторую группу составили 60 пациентов, получающих неспецифическую профилактику ОРВИ с помощью пробиотиков. Группу контроля была представлена лицами (60 человек), которым не проводилась специфическая и неспецифическая профилактика ОРВИ. Она была сформирована по итогам диспансерного наблюдения до момента начала пандемии, среди здоровых лиц или с начальными проявлениями соматической патологии, не имеющих сахарного диабета, онкологической патологии в анамнезе. Больным 1-й группы назначался Тилорон-СЗ по 125 мг 1 раз в неделю после приема пищи (1табл) на протяжении 6 недель. Больные 2-й группы получали пробиотики различных торговых наименований в течение 4 недель. Исследования проводились по окончании самоизоляции и выхода инфекции Covid-19 на плато с 20 июня по 1 октября 2020 года.
В работе оценивались следующие показатели: частота развития ОРВИ в обеих группах, выраженность тревоги и депрессии и качество жизни. По окончании периода наблюдения по телефону оценивалась частота развития симптомов острых респираторных вирусных заболеваний среди обследуемых лиц. Анкетирование осуществляли до начала терапии и по ее окончании спустя 6 недель.
Оценка тревожности проводилась с использованием шкалы самооценки и оценки тревожности Ч. Спилберга. Данная шкала позволяет классифицировать тревожность по бальным оценкам: до 30 балов — низкая, от 31 до 45 балов — умеренная и больше 46 баллов — высокая.
Верификация депрессивного синдрома базировалась на бальной оценке результатов обследования больного по шкале депрессии Цунга. Так, до 50 баллов диагностируется состояние, протекающее без депрессии. Если число баллов превышает 50, но менее 60 верифицируется легкая депрессия невротического генеза. При 60-69 баллах можно предположить наличие у больного субдепрессивного состояния или маскированной депрессии. Результат более 70 баллов дает основание диагностировать истинное депрессивное состояние.
С целью большей объективизации, по существу, субъективного состояния больных пользовались понятием качество жизни (КЖ). При оценке КЖ мы базировались на критериях ВОЗ (WHO Quality of Life Group, 1994). ВОЗ предлагает рассматривать КЖ как индивидуальную оценку человеком cвоего положения в жизни общеcтва, в контекcте культуpных ценноcтей этого общеcтва, с точки зрения целей данного индивидуума, с его планами, возможноcтями, стандартами, интересами. Таким образом, КЖ – это cтепень комфоpтноcти человека в рамках своей индивидуальности, так и в составе социума.
В своей работе для оценки КЖ мы пользовались опросником SF-36 (Short Form), предложенным J.E. Ware et al. [15]. Данный опросник отличается относительно простотой, довольно выcокой чувcтвительноcтью и сжатой формой, что дает возможность для более точной характеристики КЖ. Он включает 36 вопpоcов, дающих возможность учитывать наиболее устоявшиеся показатели здоровья или благополучия, которые можно экстраполировать на различные группы здоровых и больных вне зависимости от наличия той или иной патологии и используемых методов терапии.
Результаты исследования КЖ выражали в баллах (0 баллов – наихудшее КЖ, 100 баллов – наилучшее).
Результаты исследования. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что показатели КЖ у пациентов 1-й и 2-й групп до приема лекарственной терапии не имели принципиальных отличий (табл. 1).
Таблица 1
Показатели качества жизни у пациентов с 1-й и 2-группы до начала терапии Тилороном-СЗ и пробиотиками
| Признак | Группаконтроля, n=80 | Пациенты 1-й группыn = 80 | Пациенты 2-й группы n = 60 |
| ФА | 79,4±2,3 | 64,3±2,8* | 65,6±2,9* |
| РФ | 69,7±2,5 | 63,0±2,3* | 62,9±2,1* |
| Б | 77,5±3,1 | 72,9±2,5* | 71,7±2,2* |
| ОЗ | 68,1±3,6 | 59,2±1,8* | 61,9±1,4* |
| ЖС | 75,8±3,7 | 60,1±1,7* | 62,3±1,7* |
| СА | 72,9±3,5 | 64,6±2,4* | 63,1±1,3* |
| РЭ | 75,1±3,3 | 58,2±2,1* | 59,6±1,7* |
| ПЗ | 73,7±3,9 | 66,5±1,1* | 64,8±1,6* |
Примечание: ФА – физическая активность, РФ — роль физичеcкиx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, Б – боль, ОЗ – общее здоровье, ЖС- жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ — роль эмоциональныx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, ПЗ – психическое здоровье, * – показаны достоверные различия с аналогичными показателями практически здоровых (р<0,01)
Анализ качества жизни у двух групп пациентов значительно отличался от группы здоровых. В период выхода из самоизоляции все показатели качества жизни были достоверно ниже группы здоровых и не имели достоверных различий между группами обследуемых. Спустя 6 недель после начала профилактической терапии показатели КЖ продемонстрировали достоверное улучшение, более выраженное у лиц, принимающих Тилорон-СЗ (табл.2). Так, например ФА, ОЗ, ЖЗ и СА у лиц 1-й группы продемонстрировали лучшие результаты, по сравнению со 2-й группой.
Таблица 2
Показатели качества жизни у пациентов с 1-й и 2-группы спустя 6 недель после начала терапии Тилороном-СЗ и пробиотиками
| Признак | Группапрактическиздоровых, n=60 | Пациенты 1-й группыn = 80 | Пациенты 2-й группы n = 60 |
| ФА | 79,4±2,3 | 77,3±3,1 & | 72,6±2,9* |
| РФ | 69,7±2,5 | 67,0±2,5 | 64,9±2,1* |
| Б | 77,5±3,1 | 75,9±2,5 | 76,7±3,5 |
| ОЗ | 68,1±3,6 | 69,2±1,6 & | 64,9±1,4* |
| ЖС | 75,8±3,7 | 73,1±1,7*& | 68,6±1,7* |
| СА | 72,9±3,5 | 74,8±2,3& | 67,1±1,3* |
| РЭ | 75,1±3,3 | 68,2±2,1* | 69,6±2,1* |
| ПЗ | 73,7±3,9 | 71,5±3,1 | 68,8±2,4* |
Примечание: ФА – физическая активность, РФ — роль физичеcкиx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, Б – боль, ОЗ – общее здоровье, ЖС- жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ — роль эмоциональныx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, ПЗ – психическое здоровье, * – показаны достоверные различия с аналогичными показателями практически здоровых (р<0,01), & – показаны достоверные различия с аналогичными показателями в 1-й группе (р<0,01).
Заслуживают внимание данные по оценке степени тревоги и депрессии у наблюдаемого контингента (табл. 3). Так, на фоне эпидемии мирового уровня уровень депрессии констатировался в обеих группах соответственно у 18,7,% и 18,3% без достоверных различий между 1-й и 2-й группами. Степень тревожности в первой группе составил 71,3 %, а во второй была несколько выше — 76,7. Это свидетельствует о высокой степени влияния эпидемической обстановки на психическое состояние пациентов.
Таблица 3
Уровень тревоги и депрессии у наблюдаемых групп пациентов перед началом профилактического приема Тилорона-СЗ и пробиотиков
| Признак | Пациенты 1-й группыn = 80 | в % | Пациенты 2-й группы n = 60 | в % |
| Уровень депрессии:- легкая депрессия-маскированная (субдепрессия) | 114 | 13,75,0 | 83 | 13,3 5,0 |
| Степень тревожности:- низкая- средняя | 3324 | 41,330,0 | 2719 | 45,0*31,7 |
Примечание: р<0,05*
В настоящем исследовании спустя 6 недель после начала профилактической терапии Тилороном-СЗ и пробиотиками (на протяжении 4 недель) отмечалось уменьшение числа обследуемых лиц с депрессией и тревогой. При этом следует отметить повышенный уровень тревоги и депрессии у наблюдаемого контингента в обеих группах, более выраженный у лиц, принимающих пробиотики (табл. 44). Так в 1-й группе частота легкой депрессии составила 7,5%, а во 2-й – 10%. Субдепрессия в 1-й группе после 6 недель профилактической терапии снизилась до 3,75%, а во 2-й — до 7,7%. Степень низкой и средней степени тревожности в 1-й группе в эти же сроки наблюдения составила соответственно 20% и 13,3%, а во 2-й –30% и 18,3%.
Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что через 6 недель профилактической терапии симптомы ОРВИ были отмечены у 3 пациентов 1-й группы (3,75%) и у 4 (6,7%) пациентов 2-й группы. В группе контроля острые респираторные вирусные инфекции за период наблюдения констатировались у 6 (7,5%) человек
Таблица 4
Уровень тревоги и депрессии у наблюдаемых групп пациентов спустя 6 недель профилактического приема Тилорона-СЗ
| 1-я группаn = 80 | в % | 2-я группаn = 60 | в % | |
| Уровень депрессии:- легкая депрессия- маскированная(субдепрессия) | 6 3 | 7,5 3,75 | 6 4 | 10,0* 7,7* |
| Степень тревожности:- низкая- средняя | 168 | 2013,3 | 1811 | 30,0*18,3* |
Примечание: показаны достоверные различия с аналогичными показателями между 1-й и 2-й группами (р<0,01)
Обсуждение полученных результатов. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что степень и выраженность тревоги и депрессии в Москве характеризуется достаточно высокими цифрами. На наш взгляд это связано с тем, что Москва занимает лидирующие позиции по степени инфицированности ОРВИ, включая и Covid-19. Постоянное информирование населения о серьезности сложившейся ситуации, о необходимости соблюдения мероприятий по предупреждению инфицированности и заболеваемости ОРВИ, включая и инфекцию Covid-19 при всей своей жизненной необходимости, способствует формированию доминанты посттравматического стрессового расстройства, которое влияет на частоту возникновения тревоги и депрессии, что ведет к снижению КЖ.
Так, данные английского метаанализа, свидетельствуют о том, что на этапе после перенесенной Covid-19 инфекции точечная распространенность посттравматического стрессового расстройства составила 32,2% (95% ДИ 23,7–42,0; 121 из 402 случаев из четырех исследований), депрессия составила 14,9% (12,1–18,2; 77 из 517 случаев из пяти исследований), а тревожных расстройств — 14,8% (11,1–19,4; 42 из 284 случаев из три исследования) [16]. 446 (76,9%; 95% ДИ 68,1–84,6) из 580 пациентов из шести исследований вернулись к работе при среднем сроке наблюдения 35,3 месяца (SD 40,1).
Существует несколько причин, по которым нынешняя пандемия COVID-19 может иметь психиатрические последствия. Некоторые из этих причин связаны с более широким социальным воздействием пандемии и ответными мерами правительства, включая меры физического дистанцирования и карантин. [17,18]. Следует отметить, что инфицированное, и неинфицированное население может быть восприимчивым в результате определенного опыта, такого как широко распространенная тревога [19], социальная изоляция [18], стресс у медицинских работников и других основных работников [20], а также безработица и финансовые трудности. [21] Другой опыт может быть специфическим для лиц, инфицированных вирусом, например, забота о результатах своей болезни, [22] наличие клейма заразного больного, [23], амнезии или травматических воспоминаний о тяжелой болезни [24].
Пандемия и избыточная информация из средств массовой информации, включая превентивные меры, принятые правительствами, вызвали у значительной части населения тревогу, панику, страх, бессонницу и депрессивные симптомы перед лицом вероятности заражения и летального исхода в случае заражения [25, 26]. По этой причине желательно, чтобы была возможность доступа к психологической и психиатрической поддержке, например, через легкодоступную телефонную линию, по которой первоначальная поддержка может быть предоставлена лицам, у которых имеется повышенный риск развития этих симптомов [26,27].
В настоящее время данных мало, но они указывают на то, что психическое здоровье в целом затронуто по сравнению с периодом до вспышки [28]; однако единственное лонгитюдное исследование (после 333 участников) не обнаружило разницы в депрессии, тревоге и стрессе в период, когда было много новых случаев, по сравнению с периодом, когда многие выздоравливали [29]. Это интересно, поскольку из предшествующей эпидемии SARS-CoV-1 известно, что у людей, пострадавших от эпидемии (например, из-за карантина), были психиатрические симптомы через несколько месяцев после борьбы с эпидемией [30], и это может указывать на то, что следует ожидать длительных симптомов после перенесенной SARS-CoV-2 инфекции. Так, частота тревоги и депрессии в этом случае коррелируют с социально-демографическими факторами (проживание в одиночестве, отсутствие детей, женский возраст), наличием хронических заболеваний (включая психические расстройства и злоупотребление психоактивными веществами), психологическими и социальными факторами (плохая самооценка здоровья, плохое качество сна, более высокая восприимчивость к стрессовой нагрузке, предыдущие тяжелые жизненные события, отсутствие психологической готовности, отсутствие знаний о пандемии, непринятие мер предосторожности и влияние на повседневную жизнь, излишняя подозрительность, что лица из ближайшего окружения больны, меньшая поддержка семьи, низкий социальный капитал, неустойчивый доход семьи (и более высокое социального воздействие средств массовой было связано с / повышало риск депрессии и / или тревоги [32].
Угрозы, такие как быстро распространяющаяся вирусная инфекция, часто вызывают у людей чувство дискомфорта и напряжения [33,34]. Фактически было обнаружено, что пандемические заболевания связаны с высоким уровнем тревожности. Например, эпидемия тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) вызвала тревогу и социальные проблемы в нескольких странах [35]. Точно так же грипп H1N1, также известный как «свиной грипп», вызвал серьезное беспокойство общественности в 2009 г., особенно после того, как ВОЗ объявила его пандемией [35]. Сингапурское исследование также продемонстрировало пагубное влияние «свиного гриппа» на общественную тревогу, когда люди сообщали о высоком уровне тревожности [36]. В соответствии с этим, другое британское исследование подтвердило, что люди, прочитавшие или получившие правительственную брошюру о свином гриппе, сообщали о высоком уровне беспокойства [37].
Эти исследования предоставляют доказательства общественного беспокойства, вызванного пандемиями. Фактически, чувство тревоги тесно связано с воспринимаемой серьезностью человека [37]. Впоследствии люди могут ощущать высокий уровень риска заражения, когда поблизости растет число новых случаев COVID-19, что приводит к усилению социальной тревожности. [38].
Проведенное исследование свидетельствует о том, что профилактическое назначение Тилорона-СЗ в течение 6 недель достоверно уменьшает частоту развития ОРВИ, по сравнению с назначением пробиотиков. В отличие от пробиотиков, Тилорон-СЗ более эффективно снижает выраженность депрессии и тревоги. В тоже время многоообразие видового состава микрофлоры в существующих пробиотиков не дает возможности в полной мере оценить их профилактическую направленность. Для этого нужны рандомизированные плацебоконтролируемые исследования со строго определенными штаммами микроорганизмов.
В заключение следует признать, что хотя пандемия может негативно повлиять на психическое здоровье, тем не менее это носит временный характер. Клиницисты должны знать о возможности депрессии, тревоги, усталости, посттравматического стрессового расстройства и более редких нейропсихиатрических синдромов в последствии перенесенных острых респираторных заболеваний. Профилактическое назначение Тилорона-СЗ (НАО «Северная звезда», Россия) способствует не только уменьшению заболеваемости, но и частоты и выраженности тревоги и депрессии в случае пандемии острых респираторных заболеваний, что имеет важное социально-экономическое значение.
