Краткое описание вспышек
Первые новости о вспышках острых гепатитов неизвестной этиологии в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии начали появляться 15 апреля 2022 г. С этого времени продолжают поступать сообщения о новых случаях острого гепатита неизвестного происхождения среди детей младшего возраста. Остается невыясненным, произошло ли увеличение числа случаев гепатита или же повысилась осведомленность об этих случаях, рост частоты которых происходит с ожидаемой для специалистов скоростью (однако определенная часть этих случаев остается незафиксированной). Несмотря на то, что в качестве основного этиологического фактора специалистами пока рассматривается аденовирус, поиск возбудителя продолжается.
Общий обзор вспышек
По состоянию на 21 апреля 2022 г. в 11 странах Европейского региона
ВОЗ и одной стране Американского региона ВОЗ было зарегистрировано не
менее 169 случаев острого гепатита неизвестного происхождения (см. рис.
1). Случаи зафиксированы в Соединенном Королевстве Великобритании и
Северной Ирландии (Соединенное Королевство) (114 случаев), Испании (13
случаев), Израиле (12 случаев), Соединенных Штатах Америки (9 случаев),
Дании (6 случаев), Ирландии (< 5 случаев), Нидерландах (4 случая),
Италии (4 случая), Норвегии (2 случая), Франции (2 случая), Румынии (1
случай) и Бельгии (1 случай).
Рисунок 1 | Распределение случаев острого тяжелого гепатита неизвестного происхождения по странам на 23 апреля 2022 г.
Возраст пострадавших детей варьирует от 1 месяца до 16 лет. Семнадцати детям (примерно 10 %) потребовалась трансплантация печени; сообщается как минимум об одном смертельном исходе.
Клиническим синдромом среди выявленных случаев был острый гепатит (воспаление ткани печени) с выраженным повышением активности печеночных ферментов. Во многих случаях сообщалось о желудочно-кишечных симптомах, предшествовавших развитию тяжелого острого гепатита, таких как боль в животе, диарея и рвота, а также о повышении уровня ферментов печени (аспартатаминотрансферазы (АСТ) или аланинаминотрансферазы (АЛТ) выше 500 МЕ/л) и желтухе. Лихорадки в большинстве случаев не было. Наиболее распространенные вирусы, вызывающие острый вирусный гепатит (вирусы гепатита А, В, С, D и Е), не были обнаружены ни в одном из этих случаев. Также на основе имеющейся в настоящее время информации не удалось установить причинно-следственные связи между международным сообщением и перемещением людей и данными вспышками.
Как минимум в 74 случаях был выявлен аденовирус, а из числа случаев с проведенным молекулярным тестированием в 18 он был определен как F-тип 41. В 20 случаях из числа тех, где исследователи выполнили молекулярно-биологическое тестирование, был обнаружен SARS-CoV-2. Кроме того, в 19 случаях был найден вариант коинфекции SARS-CoV-2 и аденовируса.
В Соединенном Королевстве, где на данный момент зарегистрировано большинство случаев, недавно отмечался значительный рост числа зараженных аденовирусом среди населения (в частности, вирус выявлялся в образцах фекалий у детей) на фоне его незначительного уровня во время пандемии COVID-19. Также приходят сообщения из Нидерландов об увеличении циркуляции аденовируса в популяции.
Тем не менее, благодаря усиленной лабораторной диагностике аденовируса, эти данные могут отражать выявление реально существующих редких случаев инфекции, которые возникают на таких уровнях циркуляции возбудителя в популяции, которые не фиксировались ранее, однако теперь выявляются вследствие тестирования.
Реакция общественного здравоохранения
В странах, в которых были выявлены описываемые случаи, продолжается дальнейшее расследование, состоящее из сбора анамнеза заболевания, более подробных клинических данных и проведения токсикологических исследований. Странами, где были выявлены данные вспышки, также были инициированы усиленные мероприятия по эпиднадзору.
ВОЗ и Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) оказывают поддержку странам в проведении расследований и сборе информации из государств, откуда приходят сообщения о случаях заболевания. Далее вся доступная информация распространяется внутри самих государств по Сети исследования гепатита и клиническим организациям, таким как Европейская ассоциация по изучению заболеваний печени, Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) и Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN).
Для случаев, фиксируемых в Европе, будет организован совместный сбор
данных посредством ВОЗ/ECDC с использованием Европейской системы
эпиднадзора (TESSy).
Для стран, где фиксировались случаи заболевания,
с целью поддержки тщательного расследования всех подозрительных случаев
было выпущено руководство, подготовленное Агентством по безопасности
общественного здравоохранения Соединенного Королевства.
Оценка рисков ВОЗ
Первые сообщения о неожиданном увеличении числа случаев тяжелого острого гепатита неизвестной этиологии у детей младшего возраста, ранее в целом здоровых, начали поступать из Соединенного Королевства. В настоящее время специалисты ВОЗ получают аналогичные сообщения из других стран, в частности, из Ирландии и Нидерландов.
Хотя на сегодняшний день, по одной из гипотез, в качестве основной причины выступает аденовирус, это не полностью объясняет тяжесть клинической картины. Инфекция аденовирусом типа 41, который считается причастным к вспышке, ранее не была связана с таким клиническим проявлением. Аденовирусы являются распространенными патогенами, которые обычно вызывают самокупирующиеся инфекции. Они передаются от человека к человеку и чаще всего служат причиной респираторных заболеваний, но в зависимости от типа могут также вызывать другие болезни, такие как гастроэнтерит (воспаление желудка или кишечника), конъюнктивит (воспаление соединительной оболочки глаза) и цистит (инфекция мочевого пузыря). Существует более 50 типов иммунологически различных аденовирусов, которые могут вызывать инфекции у людей. Заражение аденовирусом типа 41 обычно проявляется диареей, рвотой и лихорадкой, которые часто сопровождаются респираторными симптомами. Хотя были сообщения о случаях гепатита у детей с ослабленным иммунитетом и аденовирусной инфекцией, известно, что у здоровых детей аденовирус типа 41 не вызывает гепатит.
Необходимо дополнительно изучить такие факторы, как повышенная восприимчивость детей младшего возраста из-за более низкого уровня циркуляции аденовируса во время пандемии COVID-19, потенциальное появление нового аденовируса, а также коинфекция с SARS-CoV-2. Гипотезы, связанные с побочными эффектами вакцин против COVID-19, в настоящее время не подтверждаются, поскольку подавляющее большинство пострадавших детей не получали вакцинацию против COVID-19. Чтобы полностью оценить риск и управлять им, необходимо исключить другие инфекционные и неинфекционные причины.
При постоянном поступлении сообщений о новых случаях, по крайней мере в Соединенном Королевстве, наряду с более обширным поиском, весьма вероятно, что будет выявлено еще больше случаев до того, как будет подтверждена причина и могут быть реализованы более конкретные меры контроля и профилактики.
ВОЗ внимательно следит за ситуацией и работает с органами здравоохранения Соединенного Королевства, другими странами-участницами и партнерами.
Рекомендации ВОЗ
Для обнаружения новых случаев как в странах, в которых уже выявлены случаи гепатита, так и в других регионах мира, требуются дополнительные усилия. Приоритетом является определение ведущей причины развития этого заболевания для дальнейшего совершенствования профилактических мероприятий. В число общих мер профилактики аденовируса и других распространенных инфекций входит регулярное мытье рук и соблюдение гигиены дыхательных путей.
Странам-участницам [ВОЗ] настоятельно рекомендуется выявлять подозрительные случаи, соответствующие описанию настоящего заболевания, проводить расследование и сообщать о них [1]. Эпидемиологическая информация и информация о факторах риска должна собираться странами-участницами и представляться в ВОЗ и организациям-партнерам через определенные механизмы отчетности. Любые эпидемиологические связи между случаями могут быть ключом для выявления источника заболевания. Информация о времени и географическом местонахождении обнаруженных случаев должна подвергаться анализу на предмет возможных факторов риска; также необходимо анализировать тесные контакты заболевших.
ВОЗ рекомендует проводить лабораторные исследования образцов цельной крови (основываясь на первоначальном опыте, можно утверждать, что анализируемые параметры цельной крови более чувствительны, чем сыворотка), сыворотки, мочи, стула и лаважа дыхательных путей, а также образцов биопсии печени (если возможно) с последующей идентификацией вируса, включая секвенирование его генома. Необходимо тщательное исследование других инфекционных и неинфекционных причин.
На основании имеющейся в настоящее время информации ВОЗ не рекомендует вводить какие-либо ограничения на поездки и/или торговлю с Соединенным Королевством или любой другой страной, где выявлены случаи заболевания.
Рабочая характеристика случаев (по ВОЗ):
- Утвержденная характеристика: в настоящее время отсутствует.
- Краткая характеристика симптомов: острая форма гепатита (человек не заражен вирусом гепатита А–Е*); уровень трансаминаз в сыворотке > 500 МЕ/л (АСТ или АЛТ); возраст — 16 лет и младше; человек может быть заражен уже с 1 октября 2021 г.
- Эпидемиологическая: под угрозой заражения острой формой гепатита (не вирусным гепатитом А–Е*) находятся все люди, бывшие в контакте с потенциальным больным с 1 октября 2021 года.
* Если по результатам серологических исследований подозреваются вирусные гепатиты А–Е, но другие критерии соблюдены, о таких случаях необходимо сообщать: они попадают в категорию «ожидающих классификации». Случаи с иной клинической картиной отбрасываются.
