Методы лечения и контроля артериальной гипертензии у пожилых пациентов по европейским и американским рекомендациям значительно различаются. Согласно американским рекомендациям 2017 года, в подходах к лечению пациентов разных возрастных групп нет никакой разницы. У всех пациентов с артериальной гипертензией предполагается снижение систолического артериального давления (АД) ниже 130 мм рт. ст.; при хорошей переносимости возможно достижение цифр ниже 120 мм рт. ст. Европейские же рекомендации 2018 года предлагают более продуманный подход к снижению АД. Так, для пациентов старше 80 лет рекомендуемыми цифрами систолического АД являются 130–140 мм рт. ст., при этом снижение ниже 130 мм рт. ст. не рекомендуется. Особое внимание уделяется переносимости лечения. Для пациентов старше 80 лет европейские кардиологи рекомендуют начинать лечение с монотерапии, в то время как американские коллеги предлагают инициацию терапии двумя препаратами, но с особой осторожностью.
Американские рекомендации базируются на данных исследования SPRINT, в котором более агрессивный подход к снижению АД (до цифр менее 120 мм рт. ст.) оказался более эффективным в плане прогноза, нежели стандартное снижение АД до цифр менее 140 мм рт. ст. Исследование было прекращено досрочно, так что средний период наблюдения составил 3,26 лет. Обратной стороной такого подхода являлось увеличение количества побочных реакций, в том числе гипотонии, обмороков, электролитных нарушений (как гипо-, так и гиперкалиемии), а также развитие острой почечной недостаточности (для всех показателей 0,006 < p < 0,0001). В дополнительном анализе подгруппы пациентов старше 75 лет были получены схожие результаты по эффективности, однако увеличилось и число серьезных побочных эффектов, хотя отношение рисков не достигло статистической значимости. Последнее не влияет на биологический смысл результатов, особенно в отношении определенных специфических побочных эффектов, как это недавно было подчеркнуто в консенсусном документе статистиков; особенно это важно применительно к подгруппам, мощность анализа которых может быть явно недостаточной. Таким образом, даже если предположить, что вариант интенсивного лечения намного лучше традиционного подхода, цена, которую придется за это заплатить, составляет четыре серьезных неблагоприятных события на каждую спасенную жизнь. Однако эти цифры не означают, что в некоторых конкретных случаях мы не можем пытаться достигнуть более существенного снижения АД.
Другая широко цитируемая работа HYVET, в которой применялся схожий подход к снижению АД, продемонстрировала многообещающие результаты у пожилых людей; тем не менее, пациенты, включенные в это исследование, практически не имели коморбидности, что не соотносится с реальной клинической практикой. На самом деле возрастные пациенты с артериальной гипертензией часто имеют несколько сопутствующих заболеваний; кроме того, у таких пациентов встречается изолированная систолическая артериальная гипертензия с низким диастолическим АД, как отмечают в своей статье Ruilope и RuizHurtado [1].
Другим важным отличием является уровень диастолического АД. Согласно европейским рекомендациям, его необходимо снижать до цифр не ниже 70 мм рт. ст., оптимальным же считается диастолическое давление от 70 до 80 мм рт. ст. для пациентов от 65 до 80 лет и старше 80. Это особенно важно для возрастных пациентов с изолированным повышением систолического АД. У пациентов с ишемической болезнью сердца при оптимальном уровне систолического или пульсового давления снижение диастолического АД до цифр ниже 70 мм рт. ст. значительно повышает риск инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти, что было доказано в дополнительных анализах рандомизированных исследований ONTARGET и TRANSCEND. Схожие результаты были получены в обсервационном исследовании реальной клинической практики Campania Salute Networ, где у 4005 пациентов с гипертонической болезнью без сопутствующих заболеваний с контролем систолического АД на цифрах менее 140 мм рт. ст. снижение диастолического АД менее 70 мм рт. ст. ассоциировалось со снижением функции почек, увеличением индекса массы миокарда левого желудочка и объема левого предсердия, а также большей распространенностью атеросклероза брахиоцефальных артерий. Кроме того, при таком уровне диастолического АД почти на 50 % возрастал риск достижения комбинированной конечной точки независимо от сопутствующих факторов.
У 4056 госпитализированных пожилых людей с артериальной гипертензией (77 ± 8 лет, 98 % мужчин) интенсификация антигипертензивной терапии при поступлении в стационар ассоциировалась с повышением риска повторных госпитализаций на 23 % и с повышением риска серьезных нежелательных явлений в течение 30 дней после выписки из стационара на 41 %.
Специфическим аспектом при снижении диастолического АД, который часто упускают из вида, является возможное ухудшение когнитивных функций. На большой популяции из более чем 20 000 афроамериканцев и кавказцев было показано, что когнитивное снижение наступает быстрее при более высоком систолическом АД, более низком диастолическом АД и более высоком пульсовом давлении; по мере увеличения возраста пациентов данные ассоциации становились сильнее [14]. При проведении дополнительного анализа в рамках исследования SPRINT [15] под названием SPRINT MIND ученые не обнаружили никакого положительного эффекта интенсивного лечения на вероятную деменцию, однако данное исследование было нацелено только на систолическое АД и, вероятно, было недостаточно мощным по причине своего преждевременного завершения. Данные по этому вопросу в отношении очень возрастных пациентов с артериальной гипертензией в значительной степени противоречивы [16], но уже имеющиеся сведения говорят о том, что клиницистам нужно быть очень осторожными и учитывать также и диастолическое АД [17]. Angeli et al. [2] разделяют такую точку зрения, но самая сильная поддержка позиции агрессивного снижения систолического артериального давления у очень возрастных людей исходит из исследований, проведенных с участием практически здоровых людей без коморбидности. Конечно, возможно, что в случае возрастных пациентов с артериальной гипертензией можно было бы применять форсированную терапию и при условии хорошей переносимости выходить за пределы, обозначенные в европейских рекомендациях, однако даже в этом случае следует обращать внимание на диастолическое АД, поскольку интенсификация лечения с целью снижения систолического АД часто сопровождается также снижением диастолического АД ниже рекомендованных цифр. У многих пожилых людей биологический возраст ниже паспортного, но во многих случаях у них наблюдаются патологии сосудистого русла (жесткие стенки артерий, атеросклероз, снижение барорецепторного рефлекса, нарушение функции почек), и эти особенности должны быть учтены при снижении АД.
В целом, положения, содержащиеся в рекомендациях ESC/ESH, являются разумными. Введение целевого диапазона АД с более низкой границей безопасности представляется рациональным, особенно в отношении диастолического АД, для которого были продемонстрированы негативные эффекты при значении ниже 70 мм рт. ст.
Подводя итог, стоит подчеркнуть, что основой терапии всегда должны быть ее безопасность и переносимость с учетом индивидуального подхода к каждому пациенту.
