Разговор с эпидемиологом Михаилом Фаворовым о всеобщей вакцинации, роли теории игр в прогнозировании эпидемий и борьбе с туберкулезом.
Вакцинация
— Вакцины, прививки и вакцинация — это тема, которая все время обсуждается и имеет очень большой политический вес. Если я вас спрошу, от чего надо прививаться, то что вы ответите?
— Надо делать вакцины, которые записаны в регуляторных документах министерства здравоохранения страны, где вы проживаете. Есть замечательная математическая модель, теория игр, которая говорит о том, что взаимодействие целого и частного соотносится друг с другом так, как частное относится к целому. Например, если у нас все привиты от кори, то не будет ни одного случая болезни. Нормальный человек начинает думать: нет ни одного случая кори уже 10 лет, моего ребенка привьют, а я читал в Google, что один случай на миллион может дать ужасные осложнения. Что сделает человек? Скажет: «Раз кори нет — не буду прививать». А потом так подумают два человека, три и больше.
При помощи теории игр высчитывают, когда же произойдет катастрофа. Вы не захотели прививать ребенка, потому что есть маленький риск осложнений, не хотите жертвовать своим ребенком ради всего населения. И так думает каждый следующий родитель. Самое страшное, что я видел в своей жизни, — это эпидемия дифтерии, «ликвидированной» в СССР, которая случилась в начале 1990-х годов. Она случилась потому, что в 1980-х годах люди сознательно стали избегать вакцинации от дифтерии.
В 1980-е врачи стали давать отводы от прививок: ребенок слабенький, вдруг у него будет аллергия. Когда через 10–15 лет эти невакцинированные дети стали взрослыми, в России умерло от дифтерии более 10 тысяч человек. Это были в основном солдаты, потому что они попадают в новые большие коллективы. Когда призывник живет дома, все остальные родственники привиты. А в новых условиях у них появляется возможность для распространения инфекции.
Если вы не хотите подвергнуть риску своих детей, прививайте от всего, от чего положено. Минздрав и эпидслужбы тратят огромные силы, чтобы выяснить, что положено для нашей популяции и окружающей среды. Когда решение принято, оно должно быть подтверждено Всемирной организацией здравоохранения. Для разных стран рекомендации немного различаются.
— Известно, какой примерно процент населения должен быть не привит, чтобы резко вырос шанс эпидемии?
— Если привиты только 30% населения, можно считать, что не привит никто. Важно достигнуть полной вакцинации, потому что некоторые штаммы, например дифтерия, не вызывая болезни, продолжают жить и передаваться. Как только попадается невакцинированный человек, он заболевает.
Победа над инфекциями
— Есть какие-то недавние примеры болезней, которые мы победили?
— Есть. Главная болезнь, которую мы победили, — это оспа. Она уносила миллионы людей. Люди гибли в основном в городах, в плотной застройке. Оспа — уникальный вирус, антропогенный, он передается только от человека к человеку. Так как это была только человеческая болезнь, мы смогли привить всех людей, и оспа исчезла.
ВОЗ в 1980-х годах собиралась на большой съезд, и вакцинологи обсуждали, что делать с вирусом. Оспы нет, а вирус в пробирке хранится в двух лабораториях мира — в России и США. Казалось бы, можно было ее уничтожить. Но несколько человек в выступлении говорили о том, что не надо стараться сделать из себя бога: мы можем не знать, зачем этот вирус существует. В результате было решено сохранить вирус оспы.
Вторая болезнь, которую мы победили теоретически, но не в действительности, — это полиомиелит — болезнь, которая дает паралич ног на всю жизнь. В 1950-е годы вспышка полиомиелита произошла в Соединенных Штатах и потом стала расползаться по всему миру. В то же время в СССР заболел внук Анастаса Микояна, после чего сразу был создан Институт полиомиелита. Была разработана российская вакцина — хорошая, качественная, применявшаяся десятилетиями и поставлявшаяся другим странам.
Выходит, что полиомиелит не побежден, и, несмотря на наличие вакцины, болезнь все еще существует. Вирус очень устойчив во внешней среде. Остаются случаи заболевания в самых тяжелых местах мира: на севере Нигерии, в центре Афганистана, в дальних частях Индии. То есть это болезнь, которая контролируется вакцинами, но сказать, что она побеждена, нельзя.
Примерно в этой же ситуации была корь. Она оставалась, но встречалась настолько редко, что все и думать забыли о ней. В результате этого напряжение спало, страх, который был у людей перед болезнями, пропал. А мы сейчас имеем вспышку кори, причем по всему миру, и она будет только нарастать, потому что в общественном сознании перестали бояться болезни и детей больше не прививают.
— Существует список перспективных болезней, которые по теоретическим показаниям мы победим в следующие годы?
— К таким болезням относится полиомиелит, о котором я говорил раньше. До такого состояния можно довести вакциной многие инфекционные болезни, то есть почти победить. Заметьте, оспа — вирус, полиомиелит и корь — тоже, у нас нет проблемы бороться с вирусами. Когда дело доходит до бактерий, все становится гораздо сложнее. Бактерия — это живой организм. У него есть поверхностные белки, внутренние белки, которые он может менять. Поэтому это очень сложный предмет для создания вакцины.
Сейчас большая проблема — это борьба с туберкулезом, потому что у нас есть вакцины, но они плохо работают. Наибольшее число производителей делают туберкулез из того штамма, который был впервые создан как вакцина в 1927 году. То есть сто миллионов раз его перевивали, а в каждом случае возможны мутации. Их накопилось очень много, и, видимо, надо заново создавать туберкулезную вакцину. Но для этого требуется вложить много денег в исследования.
— Я правильно понимаю, что многие вещи, которые раньше не считались инфекционными заболеваниями, потихоньку становятся таковыми? От таких болезней тоже будут появляться прививки?
— Постепенно наши технологии диагностики улучшаются, и мы можем сказать, что некоторые болезни прямо или косвенно связаны с инфекционным агентом. Мы просто не всегда знаем о том, что болезни инфекционные. Постепенно будут все время вычленяться новые соматические болезни, у которых будет научно доказанная связь с патогенами.
— Какая последняя вакцина появилась?
— Папилломавирусная вакцина. Вакцинацию от папилломавируса надо сделать до начала половой жизни, потому что она передается половым путем и потенциально приводит к раку матки. С этой вакциной ситуация такая же, как и с любой другой новой вакциной. Она дорогая: если вы вакцинируете всех девочек девятилетнего возраста, то это достаточно серьезная нагрузка на бюджет. Но есть один нюанс, очень серьезно обсуждаемый во всем мире: очень трудно получить данные эффективности. И сейчас я должен объяснить разницу между efficacy и effectiveness.
Мы испытываем вакцину на 300 людях, а затем контрольной группе, состоящей из людей такого же возраста, пола, с тем же состоянием здоровья, прививаем другую вакцину. Дальше мы отслеживаем, как будет меняться здоровье у этих двух групп. Через 5 лет мы увидим, что во второй группе у нас уже двое имеют, например, операцию по удалению шейки матки, а там, где была вакцина, таких случаев нет. Это efficacy, потому что группы специально подобраны. Есть еще обычная эффективность (effectiveness): вы всех прививаете, а потом смотрите, что стало с этой болезнью через 30 лет.
Efficacy считается железобетонной уверенностью в работе вакцины. Но если вы хотите посеять сомнения, то говорят, что эффективность вакцины будет заметна только через 100 лет. Всегда найдется что сказать против вакцины.
— А как идет борьба с гриппом?
— Вакцинация от гриппа — это принципиально важное открытие для человеческой природы. Она не только защищает вас от гриппа, но защищает от смерти. Выяснилось, что в домах престарелых привитые от гриппа постояльцы умирали в год меньше, чем люди такого же возраста, не получившие прививку от гриппа. Они не умирали от пневмонии, от инсульта. То есть у них был грипп, но он необязательно диагностировался. Для пожилых и детей это не только вакцина от самого заболевания, а еще и вакцина в определенном смысле от смерти.
— Понятно, что вакцина — это столкновение с патогеном в ослабленной форме. Есть дискуссия, которую я регулярно встречаю в медиа, что современный мир гуманно относится к детям и их от всего защищает. Насколько это важная часть создания иммунного ответа, выученного иммунитета?
— Вы правы, это очень важный вопрос. Давайте рассмотрим экстремальные ситуации: ваш ребенок берет песок в рот, играя в песочнице, он получает токсокароз — щенячью болезнь с поражением легких, мозга. Риск небольшой, но точно известный и существующий. Вакцины от этой болезни нет. Разрешать ребенку играть в песочнице или нет — это вам решать.
Если инфекция будет в малых дозах, то ребенок может проиммунизироваться и никогда не заболеть, никто не спорит. Но заранее вы же не знаете, это малая доза или нет. Поэтому лучше всего просто соблюдать гигиену. Например, доказано, что тот, кто моет руки часто, меньше болеет гриппом.
Когда я учился в США, к нам приехал очень важный ученый и стал говорить, что они наконец нашли, как обработать пищевые продукты гамма-излучением, чтобы они были стерильны и люди перестали болеть сальмонеллами и кишечной палочкой. Один эпидемиолог поднимает руку и говорит: «А что вы будете делать с такими стерильными людьми, когда они поедут в Африку? Они все вымрут до единого, потому что у них иммунитет даже не обучен реагировать на инфекцию». Это опять поднимает проблему, что в реальном мире создавать стерильного человека опасно.
