Введение

Вирусная инфекция является одной из самых распространенных в мире, борьба с которой требует значительных затрат времени и материальных ресурсов. Поэтому изучение гепатитов является одной из актуальных проблем на сегодняшний день. Они распространены повсеместно и оказывают значительный экономический ущерб, влияют на качество жизни населения и понижают её продолжительность. Для увеличения осведомленности населения и привлечения внимания к проблеме гепатитов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила день борьбы с вирусами гепатита — 28 июля.

Заболеваемость в мире растет с каждым годом, несмотря на улучшения санитарно-эпидемиологических условий, повышение уровня жизни и роста информированности о проблемах вирусных гепатитов. Поэтому необходима своевременная диагностика этих инфекций, так как они могут привести к необратимым изменениям в организме и даже к смерти.

Цель здравоохранения и медицины – изучить вирусы более детально. Необходимо усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов.

Профилактика является единственным первичным барьером, который сдерживает развитие эпидемии. Учитывая огромные темпы роста и миграции населения, проблема изучения гепатитов близка всему международному сообществу.

В суммарной заболеваемости вирусными гепатитами превалирует инфекционный гепатит А. Второй по частоте — вирусный гепатит С, причем заболеваемость характеризуется тенденцией к ежегодному увеличению. На третьей позиции в общей структуре стоит вирусный гепатит В, его доля снижается из года в год.Такая же динамика снижения наблюдается у вирусного гепатита дельта, эпидемиология которого напрямую зависит от распространенности гепатита В.

Гепатит А не обошел стороной и США, несмотря на то, что государство  стоит на одном из первых мест по уровню и качеству жизни. За последние 20 лет число вспышек гепатита А в США возросло, и каждая вспышка имеет свои причины и особенности. В связи с этим, США должны уделить большее внимание эпидемиологическому надзору за импортной продукцией и санитарно-эпидемиологической экспертизе.

Эпидемиология гепатита А

Гепатит A, или болезнь Боткина — острое инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита A. Вирус хорошо передается алиментарным путем, фекально-оральным механизмом, то есть через зараженную пищу и воду (водный путь). Инкубационный период составляет от двух до шести недель, в среднем — 28 дней.

Коэффициент заболеваемости гепатитом A зависит от уровня гигиены, так, например, в развивающихся странах и в районах с плохими санитарными условиями коэффициент высокий. Болезнь в раннем детстве переносится в сглаженной форме.

Гепатит A не имеет хронической стадии развития и не вызывает постоянных повреждений печени. После первого инфицирования иммунная система образует антитела (IgM – «золотой стандарт» и IgG) против вируса гепатита A. При этом, содержание IgМ в крови сохраняется только некоторое время после вакцинации и болезни; а IgG может сохраняться и пожизненно, обеспечивая дальнейший иммунитет.Обнаружить ВГА можно еще и выделив РНК вируса с помощью ПЦР-диагностики, тем самым подтвердив возможность длительной циркуляции ВГА в крови пациента (в 2000 г.были зарегистрированы случаи циркуляции РНК более 400 дней от начала заболевания).

Заболевание может быть предотвращено вакцинированием. Вакцина против вируса гепатита A эффективно сдерживает вспышки заболевания по всему миру.

Гепатиту А свойственна сезонность, заболеваемость в летне-осенний период повышается и проходит несколько фаз. В начале распространение инфекции происходит водным путем, что приводит к нарастанию числа источников и очагов, а также формированию эпидемического штамма возбудителя (первая фаза). Вторая фаза заключается в распространении инфекции преимущественно контактно-бытовым и пищевым путями с вовлечением в процесс, главным образом, детских коллективов.

Все страны условно подразделяются на 3 типа (в зависимости от распространенности ВГА-инфекции):

  1. Гипоэндемичные– характеризуются низким уровнем заболеваемости (до 20-50 случаев на 100 тыс. населения), низкой иммунной прослойкой (30-40%) особенно среди детей и молодежи; преимущественной заболеваемостью взрослого населения. Как правило, гипоэндемичность присуща высокоразвитым странам (Швейцария, Германия, США).
  2. Эндемичные территории занимают промежуточное положение.
  3. Гиперэндемичные территории охватывают страны Африки, Азии и отдельные Европейские страны, заболеваемость здесь достаточно высока и составляет несколько сот человек на 100 тыс. населения, показатели иммунной прослойки колеблются от 50 до 100%, болеют преимущественно дети.

Как уже было сказано ранее, вирусным гепатитом А чаще болеют в развивающихся странах,  где люди переболевают ещё до 10-летнего возраста и становятся невосприимчивыми к болезни до конца жизни. В то время как, в развитых странах заболеть гепатитом А намного труднее, поэтому число заболевших намного меньше, чем в развивающихся странах. Но есть и обратная сторона медали: в развитых странах, таких как США, у большинства людей нет АТ к этому вирусу, поэтому вероятность заболеть ВГА выше. И поэтому эпидемиологи составили следующую классификацию людей, которым необходимо делать вакцинацию, так как они имеют высокий шанс заразиться гепатитом А:

  • Лица, которые не соблюдают правила личной гигиены.
  • Люди, проживающие в интернатах, казармах, общежитиях.
  • Беженцы, военнослужащие и другие, которые проживают в плохих санитарно-гигиенических или полевых условиях (без водопровода, без канализации).
  • Туристы, которые посещают страны с высоким уровнем заболеваемости без предварительной вакцинации от гепатита А;
  • Лица, проживающие с больным на гепатит А.
  • Люди, которые в своей профессиональной деятельности сталкиваются с больными на гепатит А.
  • Лица, проживающие в районах стихийных бедствий у которых отсутствует доступ к чистой питьевой воде.

Особенности вспышек ВГА в США

2015г.

С 2015 года наблюдается подъем уровня заболеваемости ВГА. Но вданный период не было зарегистрировано ни одного летального случая в США, связанного с гепатитом А, вне зависимости от возрастной, расовой и гендерной принадлежности. Стоит отметить, что доля безжелтушных форм болезни составляет 38%, а желтушных форм – 62%. Тем не менее, число заболевших по каждому штату было разным, но не превышало 5% от общего количества населения, что позволило исключить наличие эпидемии.  В рейтинге Самым «богатым» по количеству инфицированных стал штат Аризона (0,8 случаев на 100 тыс.населения), а самая низкая заболеваемость наблюдалась в Луизиане, Миссисипи и Миссури.

CDC(centersforDiseaseControlandPrevention)предоставил информацию о рисках, связанных с гепатитом Aв США за 2015 год. Более половины случаев заболевания (54%) приходится на не выявленный характер риска; 37% характерно для пропавших данных, а в 9% случаях риск был выявлен.

СDC в 2015 году так же представил информацию о группах риска в США и об их количестве. К ним относятся:

Наибольший процент заболеваемости (4,4 % от общего количества) составили лица, которые заразились ВГА во время заграничных поездок (44 случая). При этом, самый низкий процент среди заболевших составила категория людей, заразившихся вирусным гепатитом А при невыясненном контакте. Таким образом, можно проследить динамику заражения в зависимости от ее источников.

Высокий процент составляет категория людей, которая при всех видах источников не заразилась ВГА, например, при контакте с инфицированным сотрудником не заболело 627 человек из 1000 (а заразилось 23). Таким образом, эти данные еще раз доказывают, что соблюдение правил личной гигиены могут предостеречь от инфицирования.

Информация, отраженная на графике, дает нам представление о том, что наибольший риск заражения ВГА можно наблюдать при использовании вакцин (87%) и других медицинских манипуляциях, связанных с кровью, так как вирус, перед тем как попасть в печень и оказать на нее непосредственное цитопатическое действие, циркулирует в крови.  Вероятность заражения в медицинском учреждении намного выше, чем, например, в детском саду (87% против 65.2%).

2016г.

По данным CDC и администраций нескольких штатов в 2016 году наблюдались вспышки гепатита А, связанные с пищевыми продуктами.

Первая из них длилась с июня по август месяц в штате Гавайи. Источником вируса (по данным департамента здравоохранения Гавайев) послужили сырые гребешки, выпущенные еще в ноябре 2015 года в Филиппинах, которые использовались в сети ресторанов Genki Sushi на островах Оаху и Кауа. И, кроме штата Гавайи, были распространены на территории Калифорнии и Неваде. Число пострадавших от этой вспышки – 292, 74 из них понадобилась госпитализация.

Вторая многостадийная вспышка в 2016 году произошла в ряде штатов (Арканза, Калифорния, Мэриленд, Нью-Йорк, Северная Каролина, Оригон, Вирджиния, Западная Вирджиния, Висконсин) так же из-за употребления зараженных продуктов питания. В данном случае таким продуктом стала замороженная клубника, которая импортировалась из Египта. По опросу зараженных граждан выяснено, что все они употребляли коктейли с клубникой в кафе Tropical Smoothie в августе 2016 года. Так как инкубационный период относительно продолжительный, то заключительные данные были предоставлены только в декабре 2016 года.

Из графика следует, что из 143 случаев заражения 109 пришлись на штат Вирджиния. Так же в 129 случаев пострадавшие сообщили, что пили коктейли, а в 14 случаях – нет.

По состоянию на октябрь 2016 года 56 больных были госпитализированы, но о летальных случаях не сообщалось.

30 октября 2016 года Международная компания по сельскохозяйственному производству и переработке (ICAPP), которая сама же и поставляла эту клубнику из Египта, изъяла всю замороженные ягоды, которые были импортированы в США с 1 января 2016 года.

2017год

Вспышка в Сан-Диего

         Осенью 2017 года департамент общественного здравоохранения округа Сан-Диего объявил чрезвычайную ситуацию, связанную с продолжительной вспышкой гепатита А, крупнейшей за последние 20 лет.

         Основное число заболевших – это бездомные и лица, употребляющие наркотические средства, живущие в «палаточных городках». Продукты жизнедеятельности жителей города попадают в реку, чем ухудшают эпидемическую обстановку в туристических местах Сан-Диего.  Общее число зарегистрированных случаев – 507; госпитализация понадобилась лишь 351 лицу, что составило 69% от общего количества; количество летальных исходов – 19 (3,7%).

Тем не менее, предоставленные данные не содержат всех зарегистрированных случаев, а являются только локальными.

Большой процент госпитализированных объясняется тем, что присутствуют сопутствующие заболевания, например, алкоголизм или гепатит В.

Вспышка в Нью-Йорке

ВГА не обошел стороной и крупнейший город Америки – Нью-Йорк. С января по август было зарегистрировано 46 случаев заболевания. Из них 15 пациентов были госпитализированы.

Особенностью  данной вспышки является то, что почти все обратившиеся в медицинские учреждения были представителями сильного пола, которые имели сексуальный контакт с мужчинами.

Департамент здравоохранения призвал всех гомосексуалистов проводить вакцинацию против вируса.

Вакцинация

Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) разрешило использовать вакцину  против гепатита А в более раннем возрасте. Теперь вакцинация разрешена детям до 1 года. Это позволит улучшить действие вакцины, так как рекомендовано использовать ее в двух дозах с интервалом в пол года. Первую дозу препарата советуют вводить детям в возрасте 11-12 месяцев, вторую – 15-16 месяцев.  Это значительно улучшит санитарно-эпидемиологическое состояние в детских коллективах и дошкольных учреждениях. Заболеваемость детей значительно снизится при использовании вакцины по данной схеме, а это  особенно важно в детских коллективах, так как дети является активными переносчиками данной инфекции, в связи с неосознанными нарушениями  правил личной гигиены.

Лицам среднего возраста так же необходимо проводить вакцинацию. Особенно важно это для тех, кто много путешествует и имеет межнациональные контакты, так как уровень развития санитарно-эпидемиологического развития во многих странах различен. Вакцинация показана и лицам мужского пола, имеющих гомосексуальные контакты, потому что вирус гепатита Апередается в основном фекально-оральным механизмом.

Люди пожилого возраста особенно нуждаются в вакцине, так как они входят в группу риска и восприимчивость кразличного рода инфекциям и вирусам возрастает.

Вакцинация является всемирной проблемой. Мы считаем, что всемирная организация здравоохранения должна внести вакцинацию против вирусного гепатита А в список обязательных прививок. Эти меры могут позволить избавиться от проблемы на глобальном уровне.

Заключение

Проблема вирусных гепатитовостаётся открытой и на сегодняшний день. Вирус гепатита Аполучил неформальное название — «болезнь грязных рук». Как было сказано ранее, заболеваемость этой инфекцией характерна в основном для развивающихся стран, поскольку эпидемиологическая ситуация данных районов находится на низком уровне. Вероятность заболеть ВГА в развитых и развивающихся странах различна, поэтому каждый человек должен знать и соблюдать правила личной гигиены.

Течение и исход данного заболевания являются одними из самых благоприятных среди других гепатитов, но, тем не менее, не исключены летальные случаи. Это связано со сниженным иммунитетом, сопутствующими инфекциями и поздним обращением в медицинские учреждения.

Для улучшения показателей заболеваемости и повышения уровня санитарно-эпидемиологической обстановки необходимо следить за окружающей средой: не допускать фекального загрязнения водоемов, накопления мусора на улицах и природных объектах. Одним из способов повышения санитарного благополучия населения является вакцинация — неотъемлемая часть профилактики вирусного гепатита А. Правильно выбранный план вакцинирования позволит получить наибольший эффект от данной манипуляции. Вакцина показана всем возрастным группам населения и непременно пожилым людям и детям, так как они составляют наиболее чувствительную группу риска к данной инфекции.

Необходимо повышать уровень эпидемиологической экспертизы в отраслях пищевой промышленности и осуществлять контроль за импортируемымии экспортируемыми продуктами. Нарушение регламента по осуществлению надзора за  пищевой продукцией влечет за собой распространение гепатита А и является наиболее частой причиной эпидемий.

Снижению уровня заболеваемости способствует своевременная диагностика, госпитализация и изоляция инфицированных больных. Особенно это касается детских коллективов и работников учреждения дошкольного и школьного образования, так как вирус гепатита А в данной группе населения циркулирует наиболее часто. Повышенное внимание стоит уделить санитарно-просветительской работе, поскольку это формирует правильные привычки у детей, касающиеся личной гигиены. Улучшение информированности среди всего населения уменьшает шансы распространения инфекции.

Вероятность заразиться ВГА даже в современном мире, с его высокой санитарно-эпидемиологической осведомленностью, велика, поэтому проблема вирусных гепатитов остается актуальной и на сегодняшний день. Необходимо продолжать поиск более действенных методов лечения и профилактики, не прекращая санитарно-просветительскую деятельность по всему мировому пространству. 

Список литературы

  1. Борисова В.Н. Специфический иммуноглобулин против гепатита В (АНТИГЕП) — экстренная профилактика гепатита В у взрослых и детей. // Медицинская картотека. — 2003. – 22 с.
  2. Казанцев А.П. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. – 248 с.
  3. Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита: Пер. с нем. / Научный редактор А.А. Шептулин. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. – 432 с.
  4. Руководство по инфекционным болезням. / Под ред. чл. — корр. РАМН Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. – 226 с.
  5. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. — 4-е изд., стерео­типное. — М.: Медицина, 1995. – 688 с.
  6. Ющук Н. Д., Мартынов Ю. В. Эпидемиология: Учеб. пособие. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. – 448 с.
  7. Centers for Disease Control and Prevention. – URL: https://www.cdc.gov/hepatitis/index.htm (дата обращения: 22.11.17)