По заявлениям экспертов, утверждение, что контакт кожи партнеров во время полового акта (а не сам половой контакт) приводит к распространению оспы обезьян, не нашло подтверждений. Все с точностью до наоборот.
С тех пор, как в мае 2022 года была зафиксирована первая вспышка оспы обезьян, эксперты общественного здравоохранения и специалисты-инфекционисты заявляли, что вирус преимущественно распространяется вследствие кожных контактов, в особенности во время половых актов между мужчинами.
Однако теперь все большее число экспертов склоняются к тому, что секс между мужчинами сам по себе — как анальный, так и оральный — служит, вероятно, основным фактором глобального распространения оспы обезьян. Согласно их заявлениям, по всей видимости, контакт кожных покровов партнеров во время секса является гораздо менее значимым фактором риска.
В последнее время появляется все больше данных — включая три исследования в рецензируемых журналах, а также отчеты национальных, региональных и глобальных структур здравоохранения, — которые позволяют предположить, что эксперты, возможно, определили типичный путь передачи обезьяньей оспы с точностью до наоборот.
Пересмотр такого ключевого аспекта, как путь передачи инфекции, делает возможным составление рекомендаций по снижению риска заражения, включая разъяснение вопроса о том, оказывает ли требование о самоизоляции людей-носителей (или зараженных) какое-либо существенное влияние на передачу возбудителя.
По словам Анируддхи Хазра, главного врача Клиники сексуального здоровья Чикагского университета, наблюдаемая вспышка обезьяньей оспы протекает в связи с половым путем передачи вируса. Такой вывод можно сделать исходя из недавних работ, в ходе которых в семенной жидкости был выявлен вирус-возбудитель обезьяньей оспы.
Следовательно, как сообщают ученые журналистам NBC News, Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и другие структуры общественного здравоохранения должны пересмотреть свою стратегию информирования населения об обезьяньей оспе, где более четко должна подчеркиваться центральная роль половых контактов среди геев и бисексуальных мужчин (которые, собственно, и составляют почти все случаи заболевания вирусом в США) в распространении вируса.
Среди всех случаев оспы обезьян, зарегистрированных в США, 99 % приходится на мужчин, 94 % из которых сообщали о недавних половых с мужчинами; при этом несоразмерно больше заражается лиц из групп этнических и расовых меньшинств. Клинические проявления отличались от классической формы обезьяньей оспы: у меньшего числа людей наблюдалась продромальная стадия, а у большего числа — высыпания на половых органах.
Для разработки мер профилактики и методик диагностики, разрешения таких вопросов, как минимизация стигматизации и поддержание социальной справедливости, общественное здравоохранение должно в большей степени акцентировать внимание на геях, бисексуалах и других мужчинах, практикующих половые контакты с мужчинами. При этом бдительность относительно передачи вируса у других групп населения не должна снижаться.
Среди 358 (30 %) мужчин (цис- и трансгендерных), относительно которых имеется информация о недавнем факте сексуальной связи и о половой принадлежности партнеров, 337 (94 %) сообщали о половом контакте с мужчиной в течение трех недель до появления симптомов; 16 (4 %) сообщили об отсутствии таких контактов. Среди 291 мужчины, которые сообщили информацию о своих половых партнерах-мужчинах в течение трех недель, предшествующих появлению симптомов, 80 (27 %) сообщили об одном партнере, 113 (40 %) — о двух — четырех партнерах, 42 (14 %) — о пяти — девяти партнерах, и 56 (19 %) сообщили о 10 или более партнерах. Среди 86 мужчин, о которых была информация, 33 (38 %) человека сообщали о факте группового секса (секс с более чем двумя людьми на фестивале, групповом секс-мероприятии или секс-вечеринке).
14 августа 2022 года доктор Джеффри Клаузнер, врач-инфекционист из Университета Южной Калифорнии, и доктор Лао-Цзы Аллан-Блиц, врач-резидент по общественному здравоохранению в Brigham and Women’s Hospital в Бостоне (штат Массачусетс), опубликовали эссе на ресурсе Medium, в котором они рассмотрели научные сведения, подтверждающие, что обезьянья оспа в ходе нынешней вспышки передается преимущественно через анальные и оральные половые контакты между мужчинами.
Аллан-Блиц считает совершенно очевидным, что данная инфекция в подавляющем большинстве случаев передается половым путем. Однако эта дискуссия далека от завершения.
Доктор Розамунд Льюис, технический руководитель отдела обезьяньей оспы во Всемирной организации здравоохранения, заявила NBC News, что хотя это и прискорбно признавать, однако до конца не ясно, передается ли вирус преимущественно половым путем.
По ее словам, полностью рассматривать текущую ситуацию как исключительно следствие анального или орального секса, скорее всего, будет явным преувеличением. Похоже, что корреляция сильная, однако это не объяснение всей картины заболевания, вызываемого этим вирусом. Поэтому ученым важно сохранять непредвзятость.
Некоторые эксперты-инфекционисты видят свидетельства того, что обезьянья оспа передается половым путем по меньшей мере легче, нежели другими способами.
Пол Адамсон, специалист по инфекционным заболеваниям в Медицинской школе Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, не уверен, что во время текущей вспышки передаче вируса способствует, в первую очередь, половой путь, а не кожный контакт во время секса. Однако он признает, что новые данные позволяют предполагать более эффективную передачу оспы обезьян половым путем.
Разбор доказательств
В своем интервью Клаузнер, который представил версию своего эссе в соавторстве с Аллан-Блитцем, выделяет четыре основных момента, которые, по его словам, подтверждают гипотезу о том, что половой путь передачи сам по себе стал движущей силой текущей вспышки.
Во-первых, он отмечает, что, по данным ВОЗ, более трех четвертей случаев заболевания обезьяньей оспой в мире приходится на мужчин в возрасте от 18 до 44 лет. По его словам, это типичная возрастная когорта, для которой диагностируются половые инфекции среди геев и бисексуальных мужчин. Более того, согласно недавнему исследованию случаев оспы обезьян, в рамках этой демографической когорты у 17– 32 % тех, у кого был выявлен вирус, одновременно диагностировали инфекцию, передающуюся половым путем (ИППП).
Во-вторых, в ходе текущей вспышки (картина которой нетипична, если сравнивать с тем, что исторически наблюдалось в 11 африканских странах, где вирус эндемичен с момента обнаружения его впервые в 1970 году), местные патологические проявления оспы обезьян в большинстве случаев возникают в генитальной и аноректальной областях у мужчин. Как сообщают эксперты журналистам NBC News, это обстоятельство предполагает, что это места первичного проникновения вируса в организм.
В ходе исследования 197 случаев обезьяньей оспы у мужчин из Лондона, опубликованного 28 июля 2022 в BMJ, издании Британской медицинской ассоциации, авторы обнаружили местные поражения в области гениталий у 56 % лиц, а в аноректальной области — у 42 %. А в исследовании, опубликованном 21 июля 2022 в The New England Journal of Medicine, большая команда ученых собрала группу из 538 случаев обезьяньей оспы (также все случаи наблюдались у мужчин) со всего мира и обнаружила, что у 73 % присутствовали поражения в генитальной или аноректальной областях.
В-третьих, исследователи обнаружили вирус обезьяньей оспы в сперме и смогли получить его культуру, на основании чего они предположили, что вирус может передаваться при эякуляции. Кроме того, авторы двух других работ выявили образцы вируса в анальных мазках у мужчин, переболевших оспой обезьян, но не имевших симптомов. Это указывает на то, что вирус может передаваться из аноректальной области во время анального полового акта и персистировать до появления симптомов. Эксперты полагают, что для прояснения ситуации необходимы дополнительные исследования.
Относительно биологических жидкостей, таких как сперма, вагинальные выделения и кровь, Льюис заявил, что в настоящее время проводятся исследования с целью больше узнать о том, может ли передаваться оспа обезьян через биологические жидкости в период симптоматической формы инфекции и после него.
Наконец, Клаузнер отмечает, что связь между определенными формами половых актов и локализацией поражений обезьяньей оспы уже определена.
Авторы статьи, опубликованной 8 августа в The Lancet, в которой задокументирован 181 случай заражения вирусом в Испании, обнаружили, что у 38 % мужчин, сообщавших о факте анального секса, развился проктит — воспаление прямой кишки. Только у 7 % мужчин, которые сообщали о своей гомосексуальной связи, однако без этой формы полового акта, появились такие потенциально мучительные симптомы. Кроме того, 95 % мужчин, у которых развился тонзиллит, сообщали о факте орального секса с мужчиной.
Доктор Ориол Митжа, доцент кафедры инфекционных заболеваний в университетской клинике Germans Trias i Pujol (Испания) и соавтор исследования в The Lancet, сообщает, что оспа обезьян передается наиболее эффективно, когда какие-либо пораженные участки [кожных покровов] контактируют со слизистыми оболочками аноректальной области, половых органов, рта и горла.
По словам Митжа, оспа обезьян с большей вероятностью передается при оральном или анальном сексе, нежели при контакте с наружными кожными покровами, когда для проникновения вируса необходим какой-либо дефект — например, рана.
Доктор Дими Огойна, профессор медицины и инфекционных заболеваний в Niger Delta University в Нигерии, признает выводы Митжи, подтверждающие связь между типами гомосексуальных половых актов и развивающимся заражением вирусом оспы обезьян.
Огойна поясняет, что это не означает, что женщины или гетеросексуалы не подвержены риску заражения оспой обезьян, или что слизистая оболочка женских половых органов не подвержена формированию раневых дефектов при половом акте.
Глобальные тенденции
Некоторые эксперты, такие как Льюис из ВОЗ, утверждают, что основным путем передачи оспы обезьян остается кожный контакт, в том числе и во время секса. Другие, такие как Клаузнер и Адамсон, считают, что ряд инфекционистов просто отказываются принимать факт того, что половой акт является ведущей причиной нынешней вспышки — поскольку оспа обезьян в последние десятилетия не распространялась таким образом.
Адамсон заявляет, что исторически сложилось так, что основным путем передачи оспы обезьян был кожный контакт, хотя в ходе расследований предыдущих вспышек высказывались предположения о передаче инфекции половым путем. Чтобы трансформировать нынешнее понимание передачи оспы обезьян, необходимы дополнительные сведения и время.
По данным CDC, во время текущей вспышки оспа обезьян была диагностирована у 38 019 человек в 93 странах. По данным ВОЗ, 97 % всех случаев — у геев, бисексуалов и других мужчин, практикующих половые контакты с мужчинами. Некоторые эксперты утверждают, что постоянство, с которым случаи заболевания выявляются в этой популяционной группе (а также преобладание именно этой группы среди всех случаев), служит еще одним свидетельством того, что передача вируса характерна именно для лиц, практикующих определенный стиль поведения — а именно, анальный и оральный половой акт между мужчинами.
Тем временем в ходе текущей глобальной вспышки вирус, очевидно, передается теми же путями, которые традиционно наблюдаются в Африке. При этом эксперты утверждают, что, как и в африканских странах, где вирус распространяется контактным путем через кожу, эффективность передачи вируса в этом случае значительно ниже — отсюда и относительно низкая скорость распространения, что аналогично характерному для Африки.
В частности, авторы статьи в The New England Journal of Medicine подсчитали, что только 0,8 % изученных ими случаев оказались связаны с несексуальными телесными контактами, и 0,6 % — с бытовыми контактами. И напротив, 95 % случаев, вероятно, стали следствием секса между мужчинами. Авторы статьи в Lancet подсчитали, что лишь 3 % проанализированных ими случаев были результатом несексуального бытового контакта.
Доктор Моника Ганди, врач-инфекционист Калифорнийского университета в Сан-Франциско, заявила, что небольшое число случаев заболевания обезьяньей оспой у детей, вероятно, связано с передачей через объятия. Она привела в пример герпес — ИППП, которая в некоторых случаях также может передаваться контактным (неполовым) путем.
Митжа добавляет, что такие ИППП, как сифилис или шанкроид, обычно встречаются у детей в тропиках, где ссадины на руках и ногах — обычное дело.
Относительно довольно быстрого распространении вируса в ходе нынешней вспышки Огойна полагает, что дело в количестве: чем больше сексуальных партнеров у человека, тем выше вероятность заражения.
Если оспа обезьян действительно передается преимущественно половым путем и редко — более обыденными способами, то это — вызов руководствам по общественному здравоохранению. Как в своей работе сообщает Митжа с соавт., согласно этим рекомендациям, людям-носителям вируса необходимо изолироваться на время болезни (которая может длиться неделями).
Клаузнер призвал предоставить обновленные отчеты CDC и других структур общественного здравоохранения, где подчеркивается важность полового акта в передаче вируса оспы обезьян.
По словам Клаузнера, если сообщество признает, что именно так и передается эта инфекция, то ее распространение можно будет ослабить — путем информирования и просвещения, а также советуя людям уменьшить количество половых контактов, пока не будет пройдена вакцинация. Или же использовать презервативы, если число половых контактов снизить не получается. Представитель CDC Кристен Нордлунд заявила, что согласно недавним анализам агентства, большинство диагностированных случаев обезьяньей оспы в Соединенных Штатах связаны с определенными формами сексуальных контактов. Чтобы понять, вносят ли некоторые типы полового поведения особенно крупный вклад в распространение вируса, необходимы дополнительные исследования.
Лао-Цзы Аллан-Блиц из Гарварда признает, что если сообщить общественности о том, что обезьянья оспа передается половым путем среди геев, это может привести к всплеску гомофобии. При этом он отмечает, что замалчивание того, как может передаваться вирус, дорого обходится: это мешает людям лучше понять, какие меры предпринять для защиты от заражения.
Аллан-Блиц считает, что в данной ситуации даже молчанием можно причинить вред.
