Настоящий документ был подготовлен (в марте-апреле 2020 года) медицинскими работниками Массачусетской больницы общего профиля (МБОП), он доступен для общественного использования только в информационных целях в условиях чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, связанной с COVID-19, и в связи с чрезвычайным положением, объявленным губернатором Штата Массачусетс и Президентом Соединенных Штатов.

Кроме того, содержание данного документа не претендует на полноту, исчерпывающий характер, не заменяет консультаций врачей-специалистов и не отменяет поставленный диагноз или назначения врача-специалиста. Информация, содержащаяся в настоящем документе, должна быть адаптирована в соответствии с каждым конкретным случаем заболевания на основе независимого профессионального мнения лечащего врача и с учетом особенностей пациента, возможностей, имеющихся в месте оказания медицинских услуг (например, учреждение здравоохранения, амбулаторная клиника, частный кабинет врача и т. д.), а также любых других обстоятельств. Эта информация не должна использоваться для замены или отмены решения квалифицированного медицинского специалиста.

Данный документ был разработан сотрудниками инфекционного отделения в МБОП совместно с фармацевтическими, радиологическими и другими медицинскими подразделениями с целью формирования руководства для ведущих клиницистов, занимающихся лечением взрослого населения с диагнозом COVID-19.

Данный документ включает в себя лабораторные показатели и перечень лекарственных средств (ЛС), находящихся в категории «по показаниям» или «экспериментальные», применяемых для ведения пациентов с иммуносупрессией после трансплантации. В нем НЕ рассматриваются рекомендации по инфекционному контролю, СИЗ, ведению гипоксемии или других осложнений у пациентов с COVID-19.

Данный документ будет обновляться по мере поступления новых данных.

Лабораторные исследования

Таблица 1 | Лабораторные исследования для диагностики, прогнозирования / стратификации риска и/или безопасности инфицированных лиц. Предложено для госпитализированных пациентов с предполагаемым или подтвержденным COVID-191.

¹ Прогностическое значение некоторых из описанных лабораторных показателей еще не доказано.
² Базовые статьи по проблемам печени, связанным с COVID-19, и их лечению вы можете посмотреть на сайте МБОП.
³ Гематологическое отделение МБОП разрабатывает руководство, которое в будущем будет размещено на сайте.
⁴ Вирусная серология помогает при необходимости интерпретации высокого уровня АЛТ.
⁵ При повышении тропонина (более чем в два раза от верхней границы нормы) без гемодинамических изменений необходимо повторить анализ через 24 часа; эхокардиограмма не требуется, если нет иных показаний. Повышенный уровень тропонина в сочетании с гемодинамическими нарушениями при наличии сердечно-сосудистых симптомов является показанием к эхокардиографии.
⁶ При назначении препаратов, вызывающих изменение интервала QT, смотрите руководство в приложении 1.
⁷ С критериями тестирования при подозрении на COVID-19 можно ознакомиться на сайте МБОП.

Терапия

В связи с низкими показателями ассоциированных инфекций в МБОП на данный момент мы не рекомендуем назначать озельтамивир большинству пациентов с COVID-19. Если есть подозрение на контакт по гриппу, можно назначить его в дозе 75 мг дважды в сутки взрослым при отсутствии повреждения почек и положительном анализе ПЦР на грипп типа A/B, в случае отрицательного результата — отменить препарат.

• Необходим подбор дозы для педиатрических пациентов и пациентов с почечной недостаточностью.

Эмпирическое лечение бактериальной пневмонии при наличии клинических обоснований:

• По имеющимся данным, до настоящего времени в других центрах не наблюдалось большого количества бактериальной суперинфекции у пациентов с COVID-19.
  Цефтриаксон 1 г (или цефепим, если имеются факторы риска внутрибольничной резистентности микроорганизмов)
  +
  Азитромицин 500 мг однократно, затем 250 мг в сутки в течение четырех дней (обратите внимание на риск увеличения интервала QT)
  +
  Ванкомицин, если есть факторы риска инфицирования MRSA
• Применять не менее 5 дней или дольше, руководствуясь состоянием пациента и данными микробиологического исследования.

Отметим, что из исследований в настоящее время уровень прокальцитонина остается низким в первые 7–10 дней после заражения COVID-19 и может повышаться позже, даже без бактериальной суперинфекции.

Аэрозольные препараты должны вводиться только с помощью ингалятора. При дезинфекции помещения с помощью распыления дезинфицирующих растворов, следует использовать соответствующие СИЗ.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)

Обратите внимание, что существует интерес к потенциальной роли ингибиторов АПФ (иАПФ) / блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) в патофизиологии данного заболевания, т. к. SARS-CoV-2 связывается с рецептором АПФ-2 для проникновения в клетку. Высказывались теории, согласно которым это может ухудшать течение COVID-19.

В настоящее время нет данных, поддерживающих назначение или прекращение приема иАПФ/БРА пациентами с COVID-19. В настоящее время мы обычно не рекомендуем прекращать прием данных препаратов пациентами с COVID-19. Однако, если развивается острое повреждение почек, гипотензия или другие осложнения, мы рекомендуем остановить прием данных препаратов. После нормализации состояния, можно продолжить прием иАПФ при наличии абсолютных показаний, таких как сниженная фракции выброса.

Предлагаемое лечение COVID-19

Не существует достоверно проверенных методов лечения COVID-19. Следующий алгоритм представляет собой руководство, основанное на доступной на данный момент информации о возможных и исследуемых методах лечения. Рекомендуется проявлять осторожность. По мере необходимости данные рекомендации будут обновляться.

В настоящее время (на 1 апреля 2020 г.) восстановленная плазма/сыворотка/гипериммунный глобулин недоступны для применения в МБОП.

Высказывались опасения, что НПВС могут усугубить течение COVID-19. На сегодняшний день это клинически не доказано, поэтому в настоящее время мы не можем дать рекомендации за или против их применения. См. сообщение FDA по НПВС от 19.03.2020.

Не рекомендуется:

Стоит избегать назначения системных стероидов, учитывая их потенциальный вред. Стероиды могут рассматриваться к применению, если есть иные показания (например, септический шок, пересадка легких и другое).

Тем, у кого ранее в анамнезе не было легочных заболеваний, стоит избегать применения стероидов, так как они могут снизить местный иммунитет и способствовать вирусной репликации.

В настоящее время мы не рекомендуем начинать лечение иАПФ/БРА или рибавирина для лечения COVID-19.

Факторы риска прогрессирования COVID-19

Таблица 2 | Факторы риска прогрессирования COVID-19

* Исходя из опыта, полученного при работе с другими инфекционными заболеваниями, не доказано, что данные показатели являются факторами риска прогрессирования.

Алгоритмы лечения

Таблица 3 | Предлагаемый алгоритм лечения с учетом клинической тяжести

⁸ Симвастатин изучался в рамках его применения при ОРДС.
⁹ Если статины уже назначены, рекомендуем их заменить.
¹⁰ Противопоказания включают в себя активное кровотечение или количество тромбоцитов менее 25 000; рекомендуется мониторинг данных показателей при тяжелой почечной недостаточности; отклонения от нормы показателей ПТВ или АЧТВ не является противопоказанием. Если низкомолекулярный гепарин противопоказан в связи с почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин), в качестве альтернативы может быть использован нефракционированный гепарин.
¹¹ Необходимо проверить критерии исключения/включения, чтобы узнать наличие возможности применения препарата подобным образом.
¹² Гидроксихлорохин имеет долгий период полураспада. Если у пациентов есть улучшения, то следует ограничиться курсом в 5 дней.
¹³ На основании опубликованного отчета NEJM от 19.03.2020 можно сказать, что роль лопинавира/ритонавира в лечении COVID-19, вероятно, очень ограничена.

Рекомендации для особых групп населения

Таблица 4 | Особые группы населения

¹⁴ Отказ от аэрозольных стероидов может ускорить обострение основного заболевания легких, и нет данных, позволяющих предположить, что вдыхаемые кортикостероиды усугубляют заболеваемость или смертность, связанную с COVID-19.
¹⁵ Обоснования для отмены антиретровирусных (АРВ) препаратов у интубированных пациентов. Ресурс о взаимодействии АРВ-препаратов с иными лекарственными препаратами

Постконтактная профилактика для работников здравоохранения

В настоящее время не существует доказанной эффективной постконтактной профилактики для людей, контактировавших с больными COVID-19. Они должны соблюдать режим самоизоляции в течение 14 дней и отслеживать симптомы. Медицинские работники должны следовать инструкциям по гигиене труда.

Обзор препаратов

Таблица 5 | Краткий обзор обсуждаемых в статье препаратов

Модуляторы иммунитета (тоцилизумаб, сарилумаб, стероиды)

Краткая информация: показатели цитокинов в сыворотке крови пациентов с SARS-CoV-2 идентичны таким же показателям сыворотки крови у пациентов с синдромом активации макрофагов и вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитзом. Такой же ответ бывает в качестве побочного эффекта иммунотерапии на основе CAR-T клеток (Т-клетки c химерными антигенными рецепторами — прим. ред.). Антитела к IL-6 и другие вмешательства благотворно влияют на токсичность клеток при вышеописанных заболеваниях. Тем не менее, данные относительно использования IL-6, IL-1 или других регуляторов в лечении COVID-19 на данный момент ограничены, а сроки и эффективность таких методов лечения не были определены.

Для иммуномодулирующей терапии мы настоятельно рекомендуем, чтобы команда направляла пациента на клиническое исследование, если оно доступно.

В МБОП открылось рандомизированное контролируемое исследование сарилумаба. Мультидисциплинарная группа собралась для того, чтобы внести больше ясности в вопрос об использовании сарилумаба не по назначению для тех, кто не участвует в клинических испытаниях; дальнейшие рекомендации будут представлены в последующих обновлениях.

Решения относительно использования иммуномодулирующих агентов вне протокола должны приниматься с согласия как основной, так и рекомендующей групп.

Приложение 1

Приложение 2

Источник