Стриктура пищевода — это патологическое сужение просвета пищевода в результате воспаления, фиброзных или диспластических изменений в области собственно сужения.
Глобально стриктуры пищевода делят на доброкачественные (80 %) и злокачественные (20 %). Доброкачественные стриктуры в подавляющем своем большинстве являются результатом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с развитием рефлюкс-эзофагита и последующими рубцовыми изменениями. Такие стриктуры обычно возникают в дистальном отделе пищевода в пределах 4 см от пищеводно-желудочного перехода. Сопутствующее воспаление слизистой оболочки и подслизистый фиброз создают видимость воспаления и плавного сужения просвета.
Наиболее частой причиной злокачественной стриктуры пищевода является пищевод Барретта с последующим злокачественным перерождением, чаще всего в аденокарциному.
Классификация
1. По природе:
- Доброкачественные: пептические, ожоговые (термические и химические), травматические;
- Злокачественные.
2. По протяженности стриктуры пищевода делят на:
- короткие (протяженность составляет менее 5 см);
- протяженные (протяженность составляет более 5 см);
- субтотальные (поражен только грудной отдел пищевода);
- тотальные (поражены все отделы пищевода).
3. Эндоскопическая классификация сужений пищевода:
- I степень — сужение просвета пищевода до 9–11 мм;
- II степень — сужение просвета до 6–8 мм;
- III степень — сужение просвета 3–5 мм;
- IV степень — просвет пищевода сужен до 1–2 мм или полностью заблокирован.
4. По степени химического ожога пищевода:
- Легкая степень — поражение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки с последующим воспалением. Полностью обратимый процесс;
- Средняя степень — поражение всей толщи слизистой с захватом подслизистого слоя. Развивается некротически-язвенный эзофагит с формированием рубцовой стриктуры пищевода;
- Тяжелая степень — стенка пищевода поражается на всю глубину, возможно нарушение целостности стенки пищевода (перфорация) с вовлечением параэзофагеальной клетчатки и соседних структур (плевра, перикард).
Клиническая картина
Независимо от характера стриктуры клиническая картина обычно включает в себя один или несколько сочетающихся симптомов:
- дисфагия,
- нарушение аппетита и питания,
- одинофагия,
- боль в груди,
- снижение массы тела.
Из всех вышеперечисленных признаков наиболее часто встречается прогрессирующая дисфагия. При доброкачественных стриктурах дисфагия развивается медленно и малозаметно в течение нескольких лет, в то время как при злокачественной стриктуре дисфагия прогрессирует в течение недель или месяцев. Тщательный сбор анамнеза может помочь определить причину дисфагии, но нужно учитывать, что у 25 % пациентов с пептическими стриктурами ранее не было изжоги или других симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Диагностика
Эзофагогастродуоденоскопия и рентгеноскопия пищевода и пищеводно-желудочного перехода с использованием водорастворимого контраста являются основой первоначального обследования и диагностики стриктуры пищевода.
Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность не только установить факт сужения пищевода, но также позволяет визуализировать слизистую пищевода и осуществить забор материала для дальнейшего гистологического исследования. Последнее особенно важно при определении характера стриктуры. Рентгеноскопия же, в свою очередь, нужна для определения общей анатомии пищевода и выявления других патологий данного органа (перфорации, дивертикул пищевода).
Помимо вышеперечисленных исследований также проводятся:
- Эндоскопическая рН-метрия (для подтверждения диагноза ГЭРБ);
- Эзофагоманометрия (в случае подозрения на нарушения моторной функции пищевода);
- КТ органов грудной клетки и живота (когда стриктура определяется как злокачественная или считается, что причиной сужения пищевода является внешняя патология);
- Эндоскопическая ультрасонография (для оценки характера стриктуры, стадии и степени тяжести злокачественного процесса).
Лечение
Тактика лечения отличается в зависимости от характера стриктуры пищевода.
Лечение доброкачественной стриктуры заключается в восстановлении проходимости просвета пищевода в сочетании с консервативной терапией для устранения основного заболевания. Основой последней является курсовой прием ингибиторов протонной помпы с последующим эндоскопическим контролем и коррекцией терапии гастроэнтерологом.
Восстановление проходимости просвета пищевода может достигаться при помощи баллонной дилатации в сочетании с местными инъекциями стероидов вокруг стриктуры.
Также при доброкачественных стриктурах возможно выполнение хирургического пособия:
- антирефлюксные операции: фундопликации в различных модификациях в сочетании с крурораффией. Выполняются для устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые способствуют развитию ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита.
- эндоскопическая резекция (в случаях повторной стриктуры пищевода и неэффективности баллонной дилатации);
- эзофагоеюностомия (в случаях язвенной стриктуры и отсутствия эффекта от консервативной терапии).
Помимо перечисленных операций в литературе указываются сегментарная резекция дистального отдела пищевода и эзофагогастростомия, однако к подобным операциям стоит прибегать с осторожностью, т. к. они вызывают после себя тяжелую форму ГЭРБ, в результате чего у пациента сохраняются проблемы с язвенным поражением пищевода.
Лечение злокачественной стриктуры пищевода зависит от локализации и операбельности образования. В данной ситуации дилатация играет временную роль, поэтому рассматривается в качестве подготовительной процедуры для установки стента или резекции.
В случае неоперабельной опухоли или когда больному необходимо завершить неоадъювантную терапию до проведения резекции образования возможно проведение стентирования.
В случае операбельного рака дистального отдела пищевода показано хирургическое лечение по всем правилам онкологической хирургии. Подробнее об этом расскажем в статье, посвященной раку пищевода.
