Тепловой удар: основные симптомы, диагностика, методы внешнего и инвазивного охлаждения организма

Тепловая болезнь представляет собой спектр нарушений, связанных с воздействием высоких температур окружающей среды. К ним относятся как лёгкие состояния, такие как потница, тепловые судороги, тепловой обморок и тепловое истощение, так и более тяжёлое состояние — тепловой удар.

Существуют также другие виды гипертермии:

• гипертермия, вызванная повышением температуры тела при инфекционных заболеваниях;
• злокачественная гипертермия;
• тиреотоксический криз;
• отравления токсическими веществами, включая симпатомиметическую интоксикацию и серотониновый синдром.

Основное внимание в статье уделяется именно тепловым расстройствам, связанным с перегревом организма из-за внешних факторов. 

Тепловой удар: определение, группы риска, причины возникновения

Тепловой удар характеризуется повышением температуры тела выше 40,5°C (104,9°F) из-за воздействия высокой температуры окружающей среды при нарушении терморегуляции организма. Это состояние может привести к серьёзным осложнениям, таким как полиорганная недостаточность или нарушения центральной нервной системы (ЦНС). Ежегодно в Соединённых Штатах около 700 человек погибают в результате теплового удара, что подчёркивает его опасность и серьёзность как медицинского состояния.

В группу риска по заболеваниям, связанным с гипертермией, входят люди, которые часто сталкиваются с воздействием высоких температур без доступа к тени, воде или надлежащей одежде. Особенно уязвимы те, кто страдает от обезвоживания вследствие заболеваний, недостаточного потребления жидкости или злоупотребления алкоголем. Также к факторам риска относится ожирение, которое само по себе увеличивает вероятность развития тепловых заболеваний. Важно отметить, что женщины могут хуже переносить жару по сравнению с мужчинами, особенно во время физических нагрузок. Это связано с особенностями терморегуляции организма.

Риск возникновения теплового удара особенно велик у людей, которые не занимаются регулярными физическими упражнениями, а также у тех, кто подвергает себя интенсивным нагрузкам, не будучи должным образом подготовленным к высоким температурам. Это касается как новичков в спорте, так и «бойцов выходного дня». Однако даже опытные спортсмены не застрахованы от теплового удара.

Некоторые лекарственные средства могут увеличивать вероятность развития этого состояния. К ним относятся:

• алкоголь;
• антигистаминные препараты;
• бета-блокаторы;
• диуретики;
• слабительные средства.

Классификация тепловых ударов

Существует две формы теплового удара:

• Нагрузочный.
• Классический ненагрузочный.

Тепловой удар, вызванный физической нагрузкой, чаще всего случается у молодых людей, которые подвергаются продолжительной интенсивной физической активности в жаркую погоду. Это состояние возникает, когда тепло, вырабатываемое работающими мышцами, накапливается в организме быстрее, чем он может его рассеять.

Процесс теплоотдачи нарушается, если организм не успевает эффективно выводить избыточное тепло через расширение кожных сосудов и потоотделение. В результате температура тела стремительно повышается, что может привести к развитию теплового удара. Особенно опасно такое состояние в условиях высокой температуры окружающей среды, когда теплоотдача затруднена.

Классический тепловой удар, возникающий без интенсивной физической нагрузки, чаще всего поражает пожилых, людей с ограниченной подвижностью, хроническими заболеваниями, очень молодых людей.

Такой тип теплового удара обычно развивается у людей с нарушенной или недостаточной терморегуляцией, которые подвергаются длительному воздействию экстремально высоких температур окружающей среды. Особенно опасно это состояние для тех, кто не имеет возможности укрыться от жары или получить необходимую помощь. Этот вид теплового удара характерен для периодов аномальной жары, когда температура воздуха значительно превышает обычные показатели.

Важно отметить, что оба типа теплового удара — как связанный с физической активностью, так и возникающий без неё — характеризуются высокой степенью заболеваемости и смертности. Особенно неблагоприятный прогноз наблюдается в случаях запоздалого или недостаточного лечения.

Каждый год в среднем регистрируется 21,5 случая обращения в отделение неотложной медицинской помощи на каждые 100 000 человек по причине теплового удара. По имеющимся оценкам, тепловое воздействие становится причиной около 700 смертей ежегодно в Соединённых Штатах. При этом статистика показывает, что основными жертвами становятся мужчины.

Основные симптомы и осложнения при тепловом ударе

Симптомы 

В таблице ниже показаны типичные симптомы тепловых судорог, теплового истощения и теплового удара.

Состояние	Симптомы
Тепловые судороги	Сильное потоотделениеБолезненные мышечные спазмы (обычно в мышцах ног и живота)
Тепловое истощение	Сильное потоотделениеСлабостьХолодная, бледная и липкая кожаСлабый пульсВозможна нормальная температураВозможны мышечные спазмыВозможны головокружение, обморок, тошнота и рвота
Тепловой удар	Измененное психическое состояниеВозможна пульсирующая головная больВозможны спутанность сознания, тошнота и головокружениеВысокая температура тела (40,5°C или выше)ТахикардияВозможная потеря сознанияВозможна горячая/сухая кожаПотливость вероятна, если пациент был вовлечен в активную физическую деятельность

Тепловое истощение часто предшествует развитию теплового удара. Его основные симптомы включают:

• Обильное потоотделение.
• Учащённое дыхание.
• Быстрый и слабый пульс.

Помимо основных симптомов теплового удара, которые описаны в таблице выше, на поздних стадиях теплового удара могут появиться следующие неврологические симптомы:

• Спутанность сознания.
• Нарушение координации движений (атаксия).
• Судороги.
• Бред и галлюцинации (делирий).
• Рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани), который может привести к почечной недостаточности, гиперкалиемии (повышенному содержанию калия в крови) и нарушениям свёртываемости крови (коагулопатии)

Осложнения 

Своевременное распознавание и лечение теплового удара имеет решающее значение, поскольку его последствия могут быть крайне серьёзными. К основным осложнениям теплового удара относятся:

• Неврологические нарушения.
• Сердечно-сосудистая недостаточность, включая длительную тахикардию, особенно у пожилых пациентов.
• Поражение органов дыхания.
• Проблемы с желудочно-кишечным трактом.
• Печёночная и почечная недостаточность.
• Рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани).

При неконтролируемом или длительном воздействии высоких температур возможно развитие тяжёлых состояний, которые могут привести к летальному исходу. 

Наблюдается повышенная смертность от теплового удара, которая в среднем составляет около 10%. Однако у пациентов с гипотензией (сниженным артериальным давлением) риск летального исхода значительно возрастает и может достигать 33%. Это связано с тем, что низкое артериальное давление ухудшает способность организма адекватно реагировать на перегревание и поддерживать кровообращение, что существенно затрудняет лечение и увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. 

На представленном ниже изображении можно наблюдать явление миоглобинурии, которое характеризуется изменением цвета мочи до оттенка, напоминающего «Кока-колу». Это состояние является следствием рабдомиолиза — серьёзного осложнения, которое может возникнуть при длительной гипертермии.

Моча цвета «Кока-колы»

Миоглобинурия проявляется окрашиванием мочи в тёмно-коричневый цвет, что обусловлено выделением миоглобина — белка, содержащегося в мышечных волокнах. Это состояние представляет собой серьёзный симптом, указывающий на разрушение мышечной ткани, и требует немедленного медицинского вмешательства.

Диагностика теплового удара

Измерение температуры тела при тепловом ударе

Важно понимать, что стандартные термометры могут показывать неверные результаты при высоких температурах тела, поскольку их максимальные значения ниже тех, которые могут наблюдаться у пациентов с тепловым ударом. Неправильные показания могут ввести в заблуждение и затруднить диагностику. Для точной диагностики и мониторинга состояния пациентов с тепловым ударом необходимо использовать термометры, которые обеспечивают надёжные измерения при высоких температурах. К таким методам относятся:

• Ректальный метод измерения.
• Измерение температуры в пузыре (мочевой пузырь).
• Пищеводный метод измерения.

Эти способы позволяют получить наиболее точные данные о температуре тела пациента, что критически важно для правильного лечения и контроля состояния при тепловом ударе.

Пищеводный термометр

Осмотр кожных покровов при тепловом ударе

Потница, также известная как «красная потница», представляет собой кожное заболевание, характеризующееся появлением мелких розоватых высыпаний. Чаще всего она возникает на участках тела, которые закрыты одеждой и подвергаются повышенному потоотделению.

Потница

Механизм развития сыпи при тепловом ударе связан с закупоркой потовых протоков, что приводит к скоплению эккринового пота в эпидермисе или дерме. Симптомы появляются быстро — в течение нескольких минут или часов после начала интенсивного потоотделения, и обычно исчезают в течение часа после устранения фактора, вызвавшего потоотделение.

Пациенты с потницей особенно подвержены риску теплового истощения, особенно при физических нагрузках в жаркую погоду. Это связано с тем, что их способность к теплоотдаче через потоиспарение снижена.

Лечение потницы включает:

• Проведение поддерживающей терапии.
• Применение местных стероидных препаратов для уменьшения воспаления.
• Соблюдение мер профилактики, направленных на предотвращение перегрева и улучшение потоотделения.

Методы внешнего охлаждения тела пациента при тепловом ударе

Существует множество эффективных методов охлаждения для лечения гипертермии. Одним из наиболее распространённых и доступных способов является испарительное охлаждение. Этот метод позволяет снижать температуру тела примерно на 0,05–0,09 °C (0,09–0,16 °F) в минуту.

Процедура проводится следующим образом:

• Пациент полностью раздевается.
• Его непрерывно опрыскивают прохладной водой.
• Одновременно направляют на тело мощный поток воздуха с помощью вентилятора.

Охлаждение тела пациента при тепловом ударе

Для упрощения процедуры можно использовать альтернативный метод испарительного охлаждения: просто положить на пациента влажную простыню. Этот способ менее трудозатратен и также эффективно способствует снижению температуры тела. Оба метода позволяют значительно улучшить состояние пациента при гипертермии и предотвратить развитие тяжёлых осложнений.

Ещё один простой и часто применяемый метод охлаждения — стратегическое прикладывание льда. Этот способ часто используется в комбинации с испарительным охлаждением. Суть метода заключается в размещении пакетов со льдом в следующих областях тела пациента:

• паховая область;
• подмышечные впадины;
• передняя поверхность шеи;
• задняя поверхность шеи.

Стратегическое прикладывание льда: шея, подмышечные впадины, паховая область

При наличии возможности оптимальным методом для охлаждения всего тела является погружение пациента в ледяную воду. Этот способ предполагает помещение больного в большую ёмкость, наполненную ледяной водой. Охлаждение с помощью ледяной воды действует быстрее по сравнению с испарительным методом. Оно позволяет снижать температуру тела примерно на 0,15–0,35 °C (0,27–0,63 °F) в минуту.

Исследования показали, что циркуляция воды в ванне значительно ускоряет процесс охлаждения. Таким образом, метод погружения в циркулирующую ледяную воду оказывается наиболее эффективным для быстрого снижения температуры тела. Однако этот метод требует осторожного применения в следующих случаях:

• у пожилых людей;
• у детей;
• у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Погружение в ванну с ледяной водой

Погружение в ледяную воду может осложнить проведение других необходимых медицинских процедур, таких как сердечно-лёгочная реанимация. Кроме того, существует риск переохлаждения, что может привести к снижению температуры тела ниже необходимого уровня. Поэтому при использовании этого метода необходимо тщательно контролировать состояние пациента и учитывать все возможные риски.

Обертывание всего тела льдом представляет собой альтернативу погружению в ледяную воду и может быть использовано в ситуациях, когда отсутствует возможность применения большой ванны. Для проведения этой процедуры необходимо:

1. Снять с пациента всю одежду.
2. Уложить его на пластиковые покрывала или специальные простыни.
3. Тщательно убедиться, что грудь и конечности пациента полностью покрыты колотым льдом (см. иллюстрацию).
4. Для фиксации пациента (за исключением головы) вместе с ледяной массой можно использовать герметичный и непористый пакет для тела, используемый в медицинской практике.

Обертывание всего тела льдом

Дополнительно можно применять охлаждающие одеяла в комбинации с другими методами охлаждения для ускоренного снижения температуры тела. Эти одеяла изготовлены из материалов, которые способствуют усиленному потоотделению и эффективно поглощают тепло тела. Обычно они заполнены охлаждающей жидкостью или гелем, циркулирующим благодаря работе насоса.

Многие современные охлаждающие одеяла оснащены:

• встроенным термостатом;
• датчиками контроля температуры.

Это позволяет точно регулировать процесс охлаждения и минимизировать риск переохлаждения пациента, обеспечивая при этом эффективное снижение температуры тела.

Инвазивное охлаждение организма при тепловом ударе

Инвазивные методы охлаждения тела могут эффективно дополнять внешние способы снижения температуры. Одним из передовых подходов является внутривенное введение охлаждённых растворов, которое может быть использовано как метод первичной терапии, особенно при тепловом ударе, сопровождающемся обезвоживанием. Для борьбы с гипертермией применяются следующие методы жидкостной терапии:

• пероральное введение охлаждённых жидкостей;
• внутривенная инфузия охлаждённых растворов.

Существуют ситуации, когда пациенты:

• имеют нарушения сознания;
• не могут адекватно пить или глотать;
• нуждаются в более быстром и контролируемом введении жидкости.

В таких случаях предпочтительным методом становится внутривенная инфузия. Оба подхода обеспечивают эффективное сочетание гидратации и охлаждения организма. Однако стоит учитывать, что у пациентов в состоянии шока может наблюдаться сниженный кровоток в кишечнике, что ограничивает всасывание пероральных жидкостей.

Стоит отметить, что зачастую при наличии спавшихся вен при проведении инфузионной терапии приходится использовать внутрикостных доступ для введения охлаждающих жидкостей. 

Внутрикостный доступ осуществляется с помощью системы EZ-IO

При проведении жидкостной терапии необходимо тщательно контролировать:

• объём вводимой жидкости;
• показатели внутрисосудистого объёма;
• диурез пациента;
• наличие признаков отёка лёгких;
• результаты ультразвукового исследования нижней полой вены.

Более инвазивные методики охлаждения демонстрируют высокую эффективность в экстренных ситуациях. К таким методам относится промывание желудка охлажденными растворами, которое показало способность быстро снижать температуру тела пациентов. Особенность этого метода заключается в том, что слизистая оболочка желудка служит отличной поверхностью для контакта с охлаждающей жидкостью. Этот способ не вызывает сужения сосудов и позволяет быстро реагировать на необходимость охлаждения.

Ещё один эффективный метод — промывание мочевого пузыря с использованием трёхходового катетера и циркулирующей охлаждённой жидкости. Несмотря на ограниченную площадь поверхности мочевого пузыря, его расположение в малом тазу и относительная простота доступа делают этот способ ценным дополнением к основной терапии.

Наборы для промывания желудка (слева) и мочевого пузыря (справа)

Также высокоэффективным методом охлаждения является перитонеальный лаваж. Благодаря большой площади поверхности брюшины этот метод обеспечивает значительное снижение внутренней температуры тела пациента. Клинические исследования подтверждают, что перитонеальный лаваж способен существенно уменьшить гипертермию и нормализовать температуру тела пациента.

В случаях тяжёлой, устойчивой к лечению гипертермии необходимо рассмотреть применение более инвазивных методик охлаждения, особенно если имеются соответствующие ресурсы и квалифицированный персонал. Среди эффективных подходов можно выделить следующие:

• Гемодиализ — метод, позволяющий эффективно снижать температуру тела.
• Сердечно-лёгочное шунтирование.
• Внутрисосудистое охлаждение с использованием специальных катетеров. Эти катетеры циркулируют охлаждённую жидкость по внутрисосудистому контуру, что обеспечивает охлаждение протекающей крови.

Гемодиализ

Для пациентов с тяжёлой гипертермией может потребоваться срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Особое внимание уделяется риску развития диссеминированного внутрисосудистого синдрома коагулопатии (ДВС-синдром) — серьёзного осложнения, требующего тщательного мониторинга и своевременного медицинского вмешательства.

Медикаментозная терапия при тепловом ударе

Врачу также необходимо оценить возможность применения бензодиазепинов короткого действия, таких как мидазолам, для снижения дрожи и возбуждения у пациентов во время проведения процедур быстрого охлаждения. Эти лекарственные средства оказываются эффективными при лечении гипертермии различного происхождения:

• тиреотоксический криз;
• серотониновый синдром;
• передозировка симпатомиметиков.

При назначении бензодиазепинов следует соблюдать важные рекомендации:

• Тщательно контролировать состояние дыхательных путей пациента.
• Обеспечивать симптоматическую поддержку.

Особое внимание уделяется мониторингу: характера дыхания, уровня сознания, общего состояния пациента. Важно помнить, что применение бензодиазепинов должно быть обоснованным и контролируемым, чтобы избежать возможных побочных эффектов и обеспечить безопасность пациента в процессе лечения гипертермии.

Дантролен — миорелаксант, который связывается с рианодиновыми рецепторами и блокирует высвобождение кальция. Этот препарат зарекомендовал себя как высокоэффективный антидот при злокачественной гипертермии — генетическом заболевании, значительно повышающем риск развития гипертермии после применения сукцинилхолина или некоторых ингаляционных анестетиков. Важно отметить, что:

• Дантролен не доказал свою эффективность при лечении других видов тепловых травм.
• Обычные жаропонижающие средства (такие как парацетамол и ибупрофен) не способны снизить температуру тела при гипертермии.

При лечении пациентов с гипертермией необходимо выбирать методы охлаждения, доказавшие свою эффективность в соответствующих клинических ситуациях, избегая применения препаратов, не имеющих подтверждённой эффективности в снижении температуры тела. В случае злокачественной гипертермии своевременная терапия дантроленом может спасти жизнь пациента и предотвратить развитие тяжёлых осложнений.

Поддерживающий уход при тепловом ударе

Терапия теплового удара требует комплексного подхода, включающего не только контроль температуры тела, применение методов охлаждения, но и контроль основных систем и органов организма для предотвращения развития серьезных осложнений.

Защита дыхательных путей:

• Пациентам с нарушением сознания (снижение по шкале Глазго) требуется эндотрахеальная интубация для обеспечения проходимости дыхательных путей.
• Возможно проведение седации для предотвращения обструкции.

Медикаментозная терапия:

• При судорогах назначаются бензодиазепины.
• В случае необходимости проводится реанимация объёма циркулирующей крови.

Мониторинг и коррекция:

• Электролиты: необходим регулярный контроль уровня электролитов.
• Функция почек: важно отслеживать возможные признаки рабдомиолиза и почечной недостаточности.

Специфические осложнения:

• Повреждение органов: тепловой удар может вызвать повреждение печени и развитие лактатацидоза.
• Система гемостаза: возможно развитие диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), требующее контроля коагулограммы.

Кардиологические аспекты:

• Мониторинг сердечных ферментов.
• На ЭКГ обычно наблюдается синусовая тахикардия, возможны аритмии и признаки ишемии миокарда.

Таким образом, комплексный подход к лечению гипертермии включает:

• постоянный мониторинг состояния пациента;
• своевременную коррекцию выявленных нарушений;
• раннее выявление и профилактику осложнений;
• индивидуальный подход к выбору методов охлаждения.

Как избежать теплового удара

Основной и самый простой способ профилактики теплового удара — это ограничение длительного пребывания в условиях, способствующих перегреву организма.

Основные рекомендации:

1. Избегайте длительного нахождения на жаре: постарайтесь минимизировать время, проведённое на открытом солнце в самые жаркие часы дня (с 11:00 до 16:00). В это время ультрафиолетовое излучение максимально интенсивно, и риск перегрева особенно высок.
2. Защита от солнца: носите одежду из лёгких, дышащих материалов, которая максимально закрывает тело и защищает от прямых солнечных лучей. Используйте головные уборы, такие как шляпы, кепки или панамки, чтобы защитить голову.
3. Проветриваемые помещения: старайтесь не находиться в душных, закрытых помещениях без доступа свежего воздуха. Если это невозможно, используйте вентиляторы или кондиционеры для поддержания комфортной температуры.
4. Гидратация: пейте достаточное количество воды в течение дня, особенно в жаркую погоду. Это поможет поддерживать водный баланс организма и предотвратит обезвоживание, которое увеличивает риск теплового удара.
5. Время активности: планируйте физическую активность на более прохладное время суток. Занятия спортом или работа на свежем воздухе в утренние или вечерние часы значительно снизят риск перегрева.

Первые признаки теплового удара часто проявляются неврологическими симптомами, поскольку мозг особенно чувствителен к перегреву. Для компенсации негативного влияния жары во время физической активности рекомендуется:

• Питьё жидкости с оптимальным содержанием электролитов.
• Использование лёгкой одежды из материалов, эффективно отводящих влагу от тела.

В условиях глобального потепления появилась новая продукция — охлаждающая одежда, доступная для широкого применения. Такие изделия могут быть оснащены:

• Предварительно охлаждённой жидкостью, контактирующей с телом.
• Насосами, обеспечивающими циркуляцию охлаждающей жидкости по материалу одежды.
• Системами, отводящими тепло от тела.

Слева – охлаждающая одежда, обеспечивающая циркуляцию жидкости по телу.
Справа – бегуны пьют жидкость во время забега

Это помогает улучшить терморегуляцию и снизить риск перегрева во время физической активности в жаркую погоду.

Источник