Вакцинация перед школой: гайд для родителей

Российский Национальный календарь профилактических прививок предусматривает вакцинацию против двенадцати инфекций. Большинство прививок нужно сделать до того, как ребенок пойдет в детский сад и школу. В статье доступна для скачивания удобная таблица — график вакцинации детей от рождения до совершеннолетия.

В первой половине 2019 года человечество установило печальный рекорд: в мире резко подскочила заболеваемость корью. Число заболевших за полгода оказалось в несколько раз больше, чем за каждый предыдущий год последнего десятилетия (364 808 против 129 329 случаев за 2018 год). Все чаще стали появляться сообщения о случаях коревых энцефалитов и пневмоний. Были и смертельные исходы. Эксперты тщательно расследовали ситуацию и пришли к выводу, что главная причина — снижение охвата вакцинацией.

Корь — очень заразная болезнь. Для того чтобы остановить ее распространение, нужно привить не менее 95% детей; однако в 2019 году это покрытие составило лишь 69%. К концу года ситуацию удалось взять под контроль, но эти вспышки стали очередным напоминанием о том, что бывает, если забыть о прививках.

В целом охват детей вакцинацией против кори и других контролируемых инфекций в современном мире высок (рис. 1), но, к сожалению, иногда происходят и «проколы». Случаи завоза инфекций в регионы даже с высоким уровнем иммунизации пока не редкость, и важно уметь предотвращать их. Эта ответственность лежит не только на врачах и руководствах стран, но и на родителях.

Можно долго рассуждать о личной гигиене, здоровом образе жизни, полноценном питании и витаминах, но самым эффективным способом предотвратить распространение так называемых детских инфекций была и остается вакцинация (рис. 2). Любой родитель, стремящийся защитить своего ребенка, должен знать о необходимых вакцинах, графике их введения и вовремя приводить ребенка в прививочный кабинет.

А защищаться есть от чего. Даже такие «легкие» инфекции, как ветряная оспа, иногда приводят к очень серьезным последствиям — энцефалитам, пневмониям.

Конечно, осложнения встречаются далеко не у всех заболевших. Но даже самые ничтожные риски недопустимы, когда речь идет о детских жизнях. Ведь существует эффективный способ защиты — вакцины.

Прививки по календарю

В Национальном календаре профилактических прививок перечислены все вакцинации и ревакцинации, обязательные для детей в России, и указано, когда их нужно делать (табл. 1).

В первые два года жизни ребенка вакцинируют очень активно. Вопреки распространенному заблуждению, никакой «чрезмерной нагрузки» на иммунитет при этом не возникает [3]. На самом деле, если бы в прививочный календарь внесли еще больше вакцин, ничего страшного от этого не случилось бы. Ежедневно с пищей и вдыхаемым воздухом в организм ребенка попадают сотни антигенов, и иммунная система реагирует на них — это ее естественная функция. Даже во время банальной простуды, которой дети в среднем болеют 4–6 раз в год, иммунитету приходится реагировать на большее количество антигенов, чем содержится во всех вакцинах.

Не стоит бояться и комбинированных вакцин. Они не «перегружают» иммунную систему и хороши тем, что позволяют сократить число визитов в клинику и количество инъекций, которые вызывают у детей стресс. Кроме того, благодаря препаратам сразу против нескольких инфекций гораздо проще соблюсти график вакцинации.

Название инфекции	Описание	Сроки вакцинации
Корь	Пути заражения: воздушно-капельный [4] Заболеваемость в России: 2538 случаев * Возможные осложнения:бронхопневмония;ларинготрахеобронхит (круп);диарейный синдром;стоматит, синуситы;кератит (воспаление роговицы) и слепота;диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);подострый склерозирующий панэнцефалит;гастрит, илеоколит аппендицит;перикардит, миокардит;острый панкреатит;острый энцефалит с необратимым повреждением мозга [5].Смертность: уровни детской смертности — 0,1–0,2% (погибают 1–2 из 1000 заболевших) [5]	Первая вакцинация — в 12 месяцевРевакцинация — в 6 лет
Краснуха	Пути заражения: воздушно-капельный, внутриутробный, возможен парентеральный (через кровь) [4] Заболеваемость в России: 5 случаев * Возможные осложнения: встречаются редко, обычно у детей старшего возраста и взрослых:полиартрит;снижение уровня тромбоцитов в крови;энцефалит [6].Возможные осложнения синдрома врожденной краснухи у ребенка (если женщина заболела во время беременности):нейросенсорная тугоухость;нарушения зрения: катаракта, глаукома, ретинопатия;врожденные пороки сердца;нарушения со стороны центральной нервной системы, которые приводят к умственной отсталости и другим нарушениям;сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы;анемия, тромбоцитопеническая пурпура;гепатоспленомегалия, желтуха, гепатит;поражение кожи, костей;задержка внутриутробного развития, недоношенность [7].Смертность: при развитии энцефалита смертность достигает 20–40% [6]	Первая вакцинация — в 12 месяцевРевакцинация — в 6 лет
Полиомиелит	Пути заражения: фекально-оральный (водный, пищевой, контактно-бытовой), воздушно-капельный (в первые дни болезни и в начале носительства) [4] Заболеваемость в России: 0 случаев * Возможные осложнения:у одного из 200 зараженных развивается необратимый паралич, обычно в ногах;в запущенных случаях развивается деформация ног, из-за которой человек не может нормально передвигаться;при поражении мышц туловища искривляется позвоночник [8], [9].Смертность: в 5–10% случаев паралитического полиомиелита вирус приводит к параличу дыхательных мышц и гибели [9]	Первая вакцинация — 3 месяцаВторая вакцинация — 4,5 месяцаТретья вакцинация — в 6 месяцевПервая ревакцинация — в 18 месяцевВторая ревакцинация — в 20 месяцевТретья ревакцинация — в 14 лет
Столбняк	Пути заражения: проникновение спор возбудителя с почвой и инородными телами в ткани организма во время ранений, у новорожденных — через пупочную ранку [4] Заболеваемость в России: 11–13 случаев в год за последние годы Возможные осложнения:спазм голосовой щели и дыхательных мышц, которые могут привести к асфиксии и остановке дыхания;вывихи, переломы, разрывы мышц из-за сильных судорог;поражение ствола головного мозга, аритмия и остановка сердца [10].Смертность: без своевременного лечения вероятность смертельного исхода достигает 70–90% [4]	Первая вакцинация — 3 месяцаВторая вакцинация — 4,5 месяцаТретья вакцинация — в 6 месяцевПервая ревакцинация — в 18 месяцевВторая ревакцинация — в 6–7 летТретья ревакцинация — в 14 летС 18 лет — ревакцинация каждые 10 лет
Эпидемический паротит	Пути заражения: воздушно-капельный [4] Заболеваемость в России: 2036 случаев * Вероятность осложнений:энцефалит, который приводит к параличам, гидроцефалии, эпилептическим припадкам, другим неврологическим нарушениям;глухота;панкреатит — воспаление поджелудочной железы;орхит — воспаление яичек у мальчиков, которое может привести к бесплодию [11].Смертность: 0,01% (от осложнений погибает один из 10 000 больных) [11]	Первая вакцинация — в 12 месяцевРевакцинация — в 6 лет
Коклюш **	Пути заражения: воздушно-капельный Заболеваемость в России: 14 407 случаев за 2019 г. (выше среднемноголетних показателей в 2,5 раза) * Возможные осложнения:пневмония;гипоксическая энцефалопатия;средний отит;носовые кровотечения, кровохарканье;кровоизлияние в мозг;судороги;кома [12].Смертность: риск смерти от коклюша наиболее высок в первые 3 месяца жизни и составляет 1–3% [12]	Первая вакцинация — в 3 месяцаВторая вакцинация — 4,5 месяцаТретья вакцинация — в 6 месяцевРевакцинация — в 18 месяцев
Дифтерия	Пути заражения: воздушно-капельный, иногда контактно-бытовой, редко — алиментарный (с пищей — через молоко) [4] Заболеваемость в России: 5 случаев в 2019 году * Возможные осложнения:дыхательная и сердечная недостаточность;миокардит, эндокардит;микотическая аневризма;нарушение сердечного ритма;вторичная бактериальная пневмония;неврит зрительного нерва и другие неврологические расстройства;сепсис, шок, септический артрит, остеомиелит [13].Смертность: уровни смертности наиболее высоки в возрасте до 5 лет и после 40 лет. При поражении сердца погибают 60–90% больных [13]	Первая вакцинация — в 3 месяцаВторая вакцинация — в 4,5 месяцаТретья вакцинация — в 6 месяцевПервая ревакцинация — в 18 месяцевВторая ревакцинация — в 6–7 летТретья ревакцинация — в 14 летС 18 лет — ревакцинация каждые 10 лет.
Пневмококковая инфекция	Пути заражения: воздушно-капельный, иногда контактный [4] Заболеваемость: пневмококк вызывает около 80% всех пневмоний [14] Возможные осложнения:менингит;бактериемия;остеомиелит и септический артрит;перитонит;поражение сердца [15].Смертность: в среднем погибают 10–20% заболевших [15]	Первая вакцинация — в 2 месяцаВторая вакцинация — в 4,5 месяцаРевакцинация — в 15 месяцев
Грипп	Пути заражения: воздушно-капельный, небольшую роль играет воздушно-пылевой тип [4] Заболеваемость в России: 38 838 случаев, в 2019 г – 166 летальных случаев, из них 15 у детей * Возможные осложнения:обезвоживание;пневмония;миозит;перикардит;рабдомиолиз;энцефалит, менингит, миелит;почечная недостаточность;диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) [16].Смертность: для сезонного гриппа достигает 0,1%. При отдельных эпидемиях, вызванных новыми штаммами, может быть выше [17]	С 6 месяцев жизни ежегодно
Вирусный гепатит B	Пути заражения: парентеральный (через кровь), половой, возможен контактно-бытовой (при повреждении кожи, слизистых оболочек, загрязнении предметов кровью), вертикальный (во время беременности — через плаценту, во время родов — через кровь) [4] Заболеваемость в России: 993 случая * Возможные осложнения: риск перехода в хроническую форму:на первом году жизни — 80–90%до 6 лет — 30–50%у взрослых — до 5%У 20–30% взрослых больных с хронической инфекцией развивается цирроз и рак печени [18] Смертность: в развитых странах примерно 0,5 на 100 000 населения [19]	Первая вакцинация — в первые 24 часа жизниВторая вакцинация — в 1 месяцТретья вакцинация — в 6 месяцев; для детей из группы повышенного риска — в 2 месяцаЧетвертая вакцинация детей из групп повышенного риска — в 12 месяцев
Туберкулез	Пути заражения: воздушно-капельный Заболеваемость в России: 61 544 случаев впервые выявленного заболевания, активной формы * Возможные осложнения: могут развиваться тяжелые поражения легких и других внутренних органов, способные привести к инвалидности и смерти Смертность: зависит от формы заболевания и своевременного лечения. При диссеминированном туберкулезе и туберкулезном менингите 25% больных погибают [20].	Вакцинация — на 3–7 дни жизниРевакцинация — в 6–7 лет
Гемофильная инфекция	Пути заражения: воздушно-капельный, возможен контактный Возможные осложнения:отит, синусит — наиболее частые осложнения;эпиглоттит — воспаление надгортанника, которое сопровождается дыхательной недостаточностью, чаще развивается у детей 2–7 лет;флегмона — чаще всего у детей младше года;пневмония;септицемия — чаще у детей младше года, может сопровождаться артритом, остеомиелитом;менингит — гемофильная инфекция находится на третьем месте среди причин этой патологии, у детей до 5 лет — на втором месте;после перенесенного менингита у некоторых детей развивается тугоухость, гидроцефально-гипертензионный синдром [4].Смертность: зависит от формы заболевания и наличия осложнений. Наиболее высока при менингите, пневмонии, септицемии, эпиглоттите.	Прививают только детей из групп повышенного риска:Первая вакцинация — в 3 месяцаВторая вакцинация — в 4,5 месяцаТретья вакцинация — в 6 месяцевРевакцинация — в 18 месяцев
* Статистика заболеваемости приведена по последним данным Роспотребнадзора за 2018 год (и за 2019 год, где это указано). ** Союз педиатров России также рекомендует проводить ревакцинации против коклюша в 6–7 и 14 лет. В Национальном календаре профилактических прививок этих ревакцинаций нет.

Экстренная иммунизация

Экстренная вакцинация нужна детям и взрослым, которые подверглись высокому риску заражения (например, находятся в эпидемически неблагоприятном районе или контактировали с заболевшим), не болели и не были привиты ранее.

Проводить иммунизацию в экстренном порядке (активную — вакцинами, или пассивную — антителами) можно против бешенства, гепатитов A и B, клещевого вирусного энцефалита, менингококковой инфекции, кори и других инфекций.

В случае с бешенством вакцинация становится единственным способом спасти жизнь. Этой инфекцией заражаются через укусы животных, чаще всего собак. По данным Роспотребнадзора, в 2018 году животные укусили 385 186 человек, из них 104 301 детей. Заболевание на 100% смертельно, против него не существует эффективных методов лечения. Единственный способ спасти жизнь — экстренная иммунизация. Все укушенные дети считаются потенциально зараженными, их прививают в отделении детской травматологии шестью дозами вакцины в течение трех месяцев. Ввести первую вакцину нужно как можно раньше — в течение 24 часов с момента укуса. Если укусившее животное удалось поймать и выяснить, что оно не было заражено, серию прививок можно прервать.

Вакцины из российского прививочного календаря защищают от двенадцати разных инфекций. Это не предел: на самом деле защитный потенциал вакцинации шире. Есть некоторые прививки, не включенные (по крайней мере, пока) в российский календарь, которые сделать все равно стóит.

В календаре нет, но лучше сделать

Медицина развивается, и законодательство не всегда поспевает за ее прогрессом. Современные вакцины могут защитить от куда большего количества инфекций, чем те, что представлены в прививочном календаре. Опираясь на современные научные данные и прививочные календари других стран, врачи из Союза педиатров России составили идеальный график прививок. На него могут ориентироваться родители, которые хотят обеспечить своим детям максимальную защиту. В расширенный график, помимо привычных, входят прививки против ротавирусной инфекции, менингококка, ветряной оспы, вирусного гепатита А, клещевого энцефалита и вируса папилломы человека (табл. 2).

Название инфекции	Описание	Сроки иммунизации по «идеальному графику прививок»
Ротавирусная инфекция	Пути заражения: фекально-оральный (контактно-бытовой, через зараженную воду, молоко). [4] Заболеваемость в России: 2500 случаев на 100 тысяч детей до 2 лет * Возможные осложнения:нарушение работы сердечно-сосудистой системы, острая сердечно-сосудистая недостаточность;острая почечная недостаточность;тяжелый дисбактериоз кишечника [4].Смертность: ротавирусная инфекция — самая частая причина тяжелой диареи у маленьких детей. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от ротавирусной инфекции погибает более 200 тысяч детей в возрасте до 5 лет, особенно в бедных странах. Эти смерти можно предотвратить с помощью вакцинации. Эксперты ВОЗ считают, что прививка против ротавирусной инфекции должна быть включена во все национальные программы иммунизации, и прививать детей нужно как можно скорее после того, как им исполнится 6 недель. [27]	Три вакцинации до возраста 8 месяцев
Менингококковая инфекция	Пути заражения: воздушно-капельный [4] Заболеваемость в России: 1027 случаев в 2018 году, в 2019 году летальность от генерализованных форм составила 21% * Возможные осложнения: в большинстве случаев болезнь протекает в виде бессимптомного носительства или назофарингита. У некоторых людей развиваются более опасные генерализованные формы: менингококкемия, менингококковый менингит, артриты, иридоциклиты, пневмонии, эндокардиты. У 20% пациентов, перенесших менингококковую инфекцию, развиваются тяжелые последствия, снижающие качество жизни: потеря слуха и зрения, задержка умственного и физического развития, ампутация конечностей. Самой уязвимой группой являются дети. Смертность: от менингококковой инфекции умирает каждый пятый заболевший. Показатели смертности при генерализованной форме составляют 5–10% (если не проводить лечение в специализированном стационаре — до 25%); среди детей младше года и пожилых людей старше 60 лет — до 20–30%. [4]	Первая вакцинация — в 9 месяцевВторая вакцинация — в 12 месяцевОднократная догоняющая вакцинация после двухлетнего возраста
Ветряная оспа	Пути заражения: воздушно-капельный, иногда вертикальный (через плаценту от беременной женщины плоду) Заболеваемость в России: 837 829 случаев в 2018 году, в 2019 году — 5 летальных случаев, из них 4 — у детей * Возможные осложнения: считается, что переболеть «ветрянкой» в детстве — обычное явление, и в этом нет ничего страшного. Но иногда развиваются серьезные осложнения: присоединение бактериальной инфекции, пневмония, энцефалит, серозный менингит, миелит, полирадикулоневрит. Смертность: раньше смертность среди заболевших составляла 1 на 60 тысяч случаев. С 1996 года она снизилась на 88% благодаря улучшению медицинской помощи [4], [28]	Первая вакцинация — в 15 месяцевВторая вакцинация — в 2–3 года
Вирусный гепатит A	Пути заражения: фекально-оральный (контактно-бытовой, через зараженную воду, пищу) [4] Заболеваемость в России: 4165 случаев * Возможные осложнения: зачастую инфекция протекает легко, но встречаются тяжелые формы вплоть до печеночной недостаточности, комы и смертельного исхода. У некоторых людей период выздоровления растягивается на несколько месяцев, происходят обострения, рецидивы [4]	Первая вакцинация — в 20 месяцевВторая вакцинация — в 2–3 года
Клещевой вирусный энцефалит	Пути заражения: заразиться этим вирусным заболеванием можно после укуса иксодового клеща. В 2018 году, по данным Роспотребнадзора, зарегистрировано 521 107 укусов людей клещом, из них 117 858 у детей. Клещевым вирусным энцефалитом болеют не только люди, но и дикие, сельскохозяйственные животные. За счет того, что у вируса много резервуаров, он распространен очень широко. Вероятность заразиться особенно высока у людей, которые живут в сельской местности, часто выезжают на природу. Пик активности клещей приходится на весну и лето. Заболеваемость в России: 1721 случай * Возможные осложнения: заболевание может протекать в разных формах. У непривитых людей по сравнению с привитыми в 4 раза чаще встречаются тяжелые, паралитические формы, выше летальность [4]	С 12 месяцев детям из группы повышенного риска 3 дозы вакцины. Каждые 3 года проводят ревакцинацию.
Папилломавирусная инфекция	Пути заражения: основной — половой Заболеваемость в России: ВПЧ широко распространены, большинство людей заражаются с началом половой жизни Возможные осложнения: существует много типов вирусов папилломы человека (ВПЧ). Наиболее опасны ВПЧ-16 и ВПЧ-18, так как они вызывают рак шейки матки (одну из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин) и некоторые другие онкологические заболевания. Эффективных методов лечения папилломавирусной инфекции не существует, единственный способ защититься — прививка. Ее делают подросткам; это особенно важно для девочек, но рекомендуется также прививать и мальчиков. Желательно провести вакцинацию до начала половой жизни: после заражения вакцина уже бессильна [4]	Прививать можно с возраста 9 лет. Вводят три дозы вакцины по схеме 0–2–6 месяцев или 0–1–2 месяца.
Коклюш (ревакцинации после 18 месяцев)	Ревакцинации против коклюша после 18 месяцев не предусмотрены в Национальном календаре профилактических прививок, но они проводятся в ряде западных стран и рекомендованы Союзом педиатров России. Дополнительные дозы вакцины в этих возрастных группах помогают усилить иммунитет против коклюша и снизить риск заражения.	Вторая ревакцинация — 6–7 летТретья ревакцинация — 14 лет.
* Статистика заболеваемости приведена по последним данным Роспотребнадзора за 2018 год (и за 2019 год, где это указано).

Свернуть

В Москве действует региональный календарь профилактических прививок, который, помимо Национального календаря, учитывает рекомендации Союза педиатров России и зарубежный опыт. В него включены вакцинации против ротавирусной и менингококковой инфекций, вирусного гепатита A, ветряной оспы, ВПЧ, а также ревакцинация против коклюша в возрасте 6–7 лет.

На основе расширенного календаря вакцинации, сформированного врачами, мы составили таблицу-график иммунизации для детей от рождения до совершеннолетия. Скачать ее можно по ссылке ниже.

У нас и за рубежом

В каждой стране своя политика вакцинопрофилактики, но сейчас прививочные календари в развитых странах приходят к более-менее единому стандарту. В таблице 3 представлено сравнение прививочных календарей России, США, Великобритании и Германии.

	Россия	США	Великобритания	Германия
Туберкулез	+	+ (в группах повышенного риска)	+ (в группах повышенного риска)	—
Дифтерия	+	+	+	+
Столбняк	+	+	+	+
Коклюш *	+ (только первичная иммунизация и первая ревакцинация без последующих ревакцинаций)	+	+	+
Корь	+	+	+	+
Грипп	+	+	+	—
Гемофильная инфекция	+	+	+	+
Краснуха	+	+	+	+
Вирусный гепатит A	—	+	—	+
Вирусный гепатит B	+	+	+	+
Полиомиелит	+	+	+	+
Паротит	+	+	+	+
Ветряная оспа	—	+	(в группах повышенного риска)	+
Пневмококковая инфекция	+	+	+	+
Папилломавирусная инфекция	—	+	+	+
Ротавирусная инфекция	—	+	+	+
Менингококковая инфекция	—	+	+	+
* Во многих западных странах предусмотрена ревакцинация против коклюша подростков и взрослых. Например, в США дети к 4–6 годам получают пять доз вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка. Затем подросткам в 11–12 лет проводят ревакцинацию. Взрослым ревакцинации рекомендуются раз в 10 лет, причем они включают вакцины не только от дифтерии и столбняка, но и от коклюша. Национальный календарь России предусматривает только четыре дозы коклюшной вакцины; последнюю дети получают в 18 месяцев.

Свернуть

В школу — с подготовленным иммунитетом

К началу первого класса ребенок успевает получить все виды вакцин из Национального календаря профилактических прививок, и многие не по одному разу. В школе новых прививок уже не будет — только ревакцинации теми, что вводились ранее. Они помогают усилить защиту и сформировать более надежный иммунитет.

Особенно важно, чтобы ребенок получил прививки перед школой, потому что:

• Школы — коллективы, в которых дети подолгу находятся вместе. Это идеальные условия для распространения инфекций, передающихся воздушно-капельным путем.
• У первоклассников меняется образ жизни, появляются новые обязанности и нагрузки. Организм адаптируется к этому, что сказывается в том числе и на работе иммунной системы: ребенок становится особенно уязвим перед заболеваниями.
• Даже если инфекция протекает легко и не вызывает осложнений, школьник на некоторое время выпадает из учебного процесса, ему приходится наверстывать программу. В младших классах это особенно тяжело.

В 6–7 лет ребенку рекомендуют сделать ревакцинацию от коклюша, дифтерии и столбняка. Если этого не сделать и надеяться на предыдущие прививки, ребенок может заболеть, так как поствакцинальный иммунитет к коклюшу угасает в среднем в течение 5–8 лет после последней прививки в 18 месяцев, и к младшему школьному возрасту восприимчивость к инфекции возвращается. Это актуально для России, так как данные указывают на нестабильную эпидемиологическую ситуацию в стране по коклюшу. Так, в 2019 году заболеваемость среди детей до 14 лет выросла практически в 1,4 раза (на 33%). У детей дошкольного и школьного возраста коклюш проявляется не просто «легким кашлем», он может сопровождаться сильными приступами кашля (≥3 недель у 97% больных, ≥9 недель — у 52%), рвотой, апноэ (приостановкой дыхания), судорожными вдохами, цианозом (синюшностью кожи), нарушением сна, а также приводить к ряду осложнений: пневмонии, отиту, судорогам, грыжам, переломам ребер (из-за сильного кашля).

Коклюш и дифтерия передаются воздушно-капельным путем, причем восприимчивость к коклюшу очень высока: вероятность для непривитого человека заразиться при контакте с больным составляет 70–100% [30]. Дифтерия менее заразна, но зачастую протекает тяжело и вызывает опасные для жизни осложнения. Особенность столбняка в том, что он не передается от человека к человеку, споры столбнячной палочки проникают в раны вместе с почвой и грязью. Соответственно, риски заразиться столбняком не снижаются, если все вокруг привиты.

Перед школой также рекомендуется провести ревакцинацию от кори, краснухи и эпидемического паротита. Все три инфекции передаются воздушно-капельным путем и очень заразны, особенно корь.

Вопреки распространенному мифу, эта вакцина не вызывает аутизм. На самом деле тут действует правило post hoc ergo propter hoc — «после не значит вследствие». Аутистические расстройства начинают проявляться, когда ребенку меньше трех лет, у многих — в 12–18 месяцев. Это совпадает по времени с вакцинацией, хотя никакой реальной причинно-следственной связи тут нет . Не стоит бояться ни первой вакцинации, ни, тем более, ревакцинации в 6 лет [31].

Ревакцинацию против туберкулеза проводят только детям только с отрицательной пробой Манту. В России ситуация с этой инфекцией все еще остается серьезной: в 2019 году было выявлено более 60 тысяч новых случаев заболевания, а 7264 больных погибли [33].

От гриппа ребенка нужно прививать ежегодно с шестимесячного возраста. Вирус каждый год меняется, поэтому иммунитет приходится регулярно «знакомить» с новыми штаммами. Это особенно важно для детей, которые ходят в детский сад и школу, потому что в детских коллективах респираторные инфекции распространяются очень быстро. Зачастую именно дети становятся супер-распространителями — они заражаются сами и заражают многих людей вокруг. По данным ВОЗ, ежегодно сезонный грипп в тяжелой форме переносят 3–5 миллионов человек во всем мире, 290–650 тысяч больных погибают. В группе повышенного риска находятся беременные женщины, пожилые люди, маленькие дети, люди с хроническими заболеваниями — поэтому важно начинать вакцинацию с раннего возраста.

Против некоторых других инфекций можно сделать «догоняющие» вакцинации, если они не были сделаны ранее.

Пневмококковая инфекция — самая распространенная разновидность бактериальных ОРЗ у детей, на нее приходится около 80% случаев пневмонии. По данным ВОЗ, ежегодно она убивает во всем мире более полутора миллионов людей. Наиболее уязвимы маленькие дети, поэтому вакцинацию начинают с двух месяцев, всего делают 3 прививки. В старшем возрасте, особенно перед школой, пройти вакцинацию против пневмококка есть смысл ранее непривитым детям. Вакцины против пневмококка не содержат целых бактерий, в них присутствуют только сложные сахара (полисахариды), которые находятся на поверхности возбудителя. Именно на них реагирует иммунная система. В современных конъюгированных вакцинах полисахариды связаны с белковым носителем, их можно применять с двух месяцев. Обычные неконъюгированные полисахаридные пневмококковые вакцины вызывают достаточный иммунный ответ только у более старших детей, поэтому ими можно прививать с двух лет.

Ветряная оспа (ветрянка) — очень заразная болезнь, вирус может распространяться на большое расстояние, проникать в соседние квартиры и даже на соседние этажи. При этом сама болезнь обычно протекает легко — многие воспринимают ветрянку как безобидную инфекцию и считают, что ребенку нужно просто поскорее переболеть. В некоторых странах существует практика «ветряночных вечеринок» и «ветряночных леденцов», когда родители специально заражают ребенка, чтобы у него выработался иммунитет. Тем не менее, хотя и редко, ветряная оспа приводит к опасным осложнениям: бактериальным суперинфекциям, пневмонии, энцефалиту [4].

Ветряная оспа опасна для непривитой и не переболевшей женщины во время беременности: заражение до 20-й недели грозит врожденной ветрянкой у будущего ребенка, а за несколько дней до родов и в течение 48 часов после них — неонатальной формой заболевания. Они могут привести к серьезным осложнениям у плода и новорожденного, его гибели. Если в семье, где планируется пополнение, есть школьник или ребенок, посещающий детский сад, он может «принести» инфекцию домой. Лучше его привить.

Перед школой стоит провести вакцинацию и против вирусного гепатита A — непривитые должны получить две дозы вакцины. Обычно им заражаются через воду и пищу, в школе вероятность заражения повышается, когда дети едят вместе в столовой. Это заболевание чаще всего протекает легко, но встречаются и тяжелые формы, вплоть до печеночной комы и смертельного исхода. Некоторые больные долго выздоравливают, у них случаются обострения, рецидивы [4]. Кстати, Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) считают ситуацию с вирусным гепатитом A в России не совсем благополучной и рекомендуют привиться всем американцам, которые отправляются в нашу страну.

Менингококковая инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем — типичная болезнь тесных коллективов. Если ребенок не был привит против нее раньше, о прививке стоит подумать перед поступлением в школу. Для заражения нужно, чтобы человек находился в близком контакте с заболевшим. У многих менингококковая инфекция протекает в виде бессимптомного носительства или назофарингита, но встречаются и генерализованные формы, симптомы при которых возникают и нарастают очень быстро, смертность составляет 5–10%, а если не проводить лечение в специализированном стационаре — 25% [4].

Запрыгнуть в уходящий поезд: как это сделать безопасно?

Встречаются ситуации, когда до школы ребенку успели сделать не все прививки или даже не успели практически ни одной. Причины бывают разные: от медотводов по состоянию здоровья до сильных антипрививочных настроений у одного из родителей.

Итак, ребенку уже 5 или 6 лет, и его срочно нужно привить «от всего». Что делать?

В первую очередь, нужно посетить врача-педиатра, чтобы он составил индивидуальный план вакцинации. Важно понимать: если у ребенка нет противопоказаний на момент вакцинации — можно вводить сразу несколько разных вакцин. Ничего страшного не случится, их возможные побочные эффекты от этого не усилятся. В повседневной жизни человек регулярно сталкивается с множеством бактерий и вирусов и против всех вырабатывает антитела. Главное правило — вводить разные вакцины в разные места на теле. Избежать большого количества уколов помогают комбинированные вакцины. С другими прививками нельзя сочетать только БЦЖ (вакцину против туберкулеза).

«Полное обследование» организма (в том числе, анализы крови и мочи) перед прививками не нужно, достаточно осмотра педиатра. Важно найти хорошего врача, который внимательно оценит состояние здоровья ребенка и учтет возможные факторы, мешающие вакцинации.

Наш общий щит от инфекций

В медицине существует такое понятие, как коллективный иммунитет. Почти все инфекции, против которых предусмотрена вакцинация в прививочном календаре (кроме столбняка), передаются от человека к человеку. Если большинство населения привито, возбудителю становится очень сложно распространяться (рис. 3). Поэтому врачи часто напоминают, что прививки — не личное дело каждого, а наша общая ответственность.

Отказываясь от вакцинации ребенка, родители ставят под угрозу здоровье других детей: малышей, которые пока не успели получить вакцинацию по возрасту, у которых ослаблена иммунная система, и которым не были сделаны прививки из-за противопоказаний. Коллективный иммунитет защищает всех людей из групп повышенного риска: пожилых, ВИЧ-инфицированных, онкологических больных, получающих химиотерапию, людей, которые принимают иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунитет — например, после трансплантации органов). Такие незащищенные люди есть во многих семьях, и если они контактируют с непривитыми, это создает для них большие риски.

Для достижения коллективного иммунитета не обязательно прививать всех людей — достаточно охвата определенного процента. В первую очередь этот показатель зависит от уровня заразности каждой конкретной инфекции. Его оценивают с помощью индекса репродукции — среднего числа людей, которых заражает один больной, если никого не прививать и не соблюдать карантинные меры, а также индекса контагиозности — способности возбудителя передаваться от больных людей здоровым, выраженной в процентах (табл. 4). Оставшиеся непривитыми люди получают защиту за счет привитых. Но если каждый будет надеяться на других и отказываться от прививок без веских причин (медицинских противопоказаний), то охват вакцинами сильно упадет со всеми вытекающими последствиями [34].

Название инфекции	Индекс репродукции	Индекс контагиозности	Необходимый минимальный охват вакцинацией
Корь	более 12–18 [35]	95–96% [4]	95% [36]
Эпидемический паротит	10–12 [37]	70–85% [38]	80% [39]
Краснуха	3–9 [40]	50–60% [41]	80% [42]
Коклюш	5,5 [43]	70–100% [30]	95% [44]
Дифтерия	1,7–4,3 [45]	15–20% [46]	70% [47]
Сезонный грипп	1,3 [48]	22% (H1N1) [49]	60–70% [50]
Ветряная оспа	10–12 [51]	61–100% [52]	85–90% [53]
COVID-19	2–3 [17], по некоторым данным до 6 [48]	44% [54]	По разным оценкам, 55–80% [55]

Как мотивировать людей делать прививки: исторический опыт и современность

С наступлением эпохи вакцинации правительства разных стран принимали и продолжают принимать меры — принудительные или поощрительные, чтобы обеспечить необходимый охват прививками и поддерживать коллективный иммунитет.

Первый закон об обязательной вакцинации против натуральной оспы был издан в Англии еще в 1853 году. Людям пытались объяснить, что метод, открытый Эдвардом Дженнером, который предложил втирать содержимое гнойничков людей, заразившихся коровьей оспой, в царапины на коже, научно обоснован, эффективен и безопасен . Попутно всех в принудительном порядке прививали, а отказавшихся заставляли платить штрафы.

Подробнее о методе Эдварда Дженнера и о том, как появились другие прививки, можно прочитать в статье спецпроекта «История вакцинации» [56]. — Ред.

Этот закон вызвал большое недовольство у населения. Многие не верили в эффективность прививки, ходили слухи о страшных побочных эффектах. Людям не понравилась «обязаловка» и то, что правительство не считалось с их личным мнением. Свою лепту внесла и эпидемиологическая ситуация: в те времена заболеваемость натуральной оспой пошла на спад, и многие не понимали, зачем нужны такие радикальные меры.

Современные эксперты считают, что людям нужно честно рассказывать о прививках, распространять достоверную информацию, делать вакцины более доступными и давать возможность выбрать из нескольких альтернатив (рис. 4). Любые принудительные меры — это палка о двух концах. Да, они помогают, но при этом всегда возникает конфликт, который становится топливом для антипрививочных движений [57]. В России это очень актуальная проблема: статистика показывает, что уровень доверия населения России к вакцинам в целом не очень высок — ниже, чем во многих западных странах (рис. 5).

Особенно важно, чтобы дети получали необходимые прививки перед школой, и для этого тоже принимаются разные меры. Это могут быть штрафы, лишение семьи определенных льгот вплоть до отказа принимать ребенка без прививок в учебное учреждение и лишения родительских прав.

Так, в США после вспышек кори из школ стали исключать всех непривитых детей, а с 1981 года во всех 50 штатах дети, не прошедшие вакцинацию, не могли поступить в школу. Эти меры помогли сильно снизить заболеваемость. Сейчас в США действует закон, согласно которому дети, не получившие прививки в соответствии с современным графиком, не могут посещать школы. Но в некоторых штатах есть послабления: родители могут отказаться от вакцинации ребенка по религиозным или личным убеждениям [58], [59].

В Европе политика вакцинации в целом более либеральна по сравнению с США, но и здесь во многих странах приняты похожие меры. Например, в Италии детей тоже не принимают в школы без прививок: при отказе от вакцинации для родителей предусмотрены штрафы. Параллельно в стране работает программа, которая предусматривает компенсации для людей, пострадавших от вакцинации [58], [60]. Некоторые страны последовали примеру США совсем недавно, после вспышек кори в Европе. Например, аналогичный закон начал действовать с марта 2020 года в Германии: перед поступлением ребенка в школу или детский сад родители должны предоставить доказательства того, что он был привит против кори [61].

У России в этом вопросе достаточно либеральная политика: вакцинация проводится по желанию родителей и с их согласия. Но, по закону об иммунопрофилактике, при угрозе вспышки или непосредственно вспышках инфекции, от которой ребенок не привит, общеобразовательные организации и оздоровительные учреждения имеют право временно отказать в приеме. Периодически идут разговоры о введении законов «нет прививки — нет школы», но пока ничего такого в реальности не планируется.

Разумный подход

Важно подходить к иммунизации ответственно и знать о противопоказаниях. Их полный перечень представлен в методических указаниях Роспотребнадзора, также его можно найти в статье «Мир до и после изобретения вакцин» [32] нашего спецпроекта.

Да, иногда прививки вызывают осложнения, как, впрочем, и любые лекарства. Но риски несопоставимы с теми, что несут инфекции. По данным Роспотребнадзора, в 2018 году наблюдалось всего 256 случаев поствакцинальных осложнений, и далеко не все из них были тяжелыми. И это на миллионы доз вакцин.

Наиболее распространенное тяжелое поствакцинальное осложнение (напоминаем, что сами осложнения очень редки, часто можно встретить только легкие побочные эффекты, например, покраснение в месте укола) — это аллергическая реакция. Она далеко не всегда протекает в тяжелых формах, но невозможно заранее предугадать, с кем это произойдет. Именно поэтому стоит помнить о «правиле 30 минут»: после прививки ребенок должен посидеть возле кабинета врача хотя бы полчаса. Если возникнет тяжелая аллергическая реакция на препарат, в прививочном кабинете есть все необходимое, чтобы быстро оказать помощь.

Получается, что ответственность за защиту детей от инфекций, в первую очередь, лежит на родителях. Конечно, культура вакцинации не возьмется из ниоткуда. Врачи и специалисты здравоохранения должны постоянно в доступной форме рассказывать населению о важности вакцинации, ведь речь идет о защите здоровья и жизни детей. О побочных эффектах и противопоказаниях к введению вакцин, конечно же, нужно знать, но важно понимать, что риски, связанные с инфекциями, против которых есть прививки, несоизмеримо выше.

Источник

Литература

1. Soucheray S. (2019). Global measles outbreaks make 2019 a record-setting year. University of Minnesota;
2. Корь: война с детской чумой продолжается;
3. Myths and facts about immunization. WHO;
4. Ющук Н.Д. и Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — 1040 с.;
5. Chen S. (2019). Measles. Medscape;
6. Баранов А.А. Детские болезни. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2002;
7. Ezike E. (2017). Rubella. Medscape;
8. Часто задаваемые вопросы о полиомиелите. ВОЗ;
9. Ranade A. (2020). Poliomyelitis. Medscape;
10. Бордаков В.Н. (2014). Столбняк. «Военная медицина». 4, 105–110;
11. Вакцины против эпидемического паротита. (2007). ВОЗ.;
12. Bocka J. (2019). Pertussis. Medscape;
13. Lo B. (2019). Diphtheria. Medscape;
14. Терешкова А.Ю. и Пивоварова Г.М. (2020). Динамика общей заболеваемости населения Российской Федерации гриппом и пневмонией за 2010–2018 гг. с учетом федеральных округов. Труды конференции «Анализ риска здоровью — 2020»;
15. Sanchez E. (2020). Pneumococcal infection. Medscape;
16. Meneghetti A. (2018). Upper Respiratory Tract Infection. Medscape;
17. Q&A: Influenza and COVID-19 — similarities and differences. (2020). WHO;
18. Hepatitis B. (2020). WHO;
19. National Progress Report 2020 Goal: Reduce the rate of hepatitis B-related deaths to 0.48 per 100,000 population. (2019). CDC;
20. Tierney D. and Nardell E.A. (2018). Туберкулез (ТБ). MSD;
21. Эпидемический паротит, он же свинка — опасная болезнь с забавным названием;
22. Столбнячная палочка: токсична и смертельно опасна;
23. Коклюш: кашель, который убивает;
24. Дети Грегга: долгая история победы над краснухой;
25. Полиомиелит: убийца из XX века;
26. Не дружите, дети, с гепатитом B;
27. Rotavirus. (2020). WHO;
28. Varicella. (2019). CDC;
29. Календари прививок разных стран. (2019). «Специалисты о прививках»;
30. Коклюш у детей. Минздрав РФ;
31. Симашкова Н.В. и Макушкин Е.В. Расстройства аутистического спектра: диагностика, лечение, наблюдение. Клинические рекомендации (протокол лечения). «Российское общество психиатров», 2015.;
32. Мир до и после изобретения вакцин;
33. Россия демонстрирует один из самых значительных темпов снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза в мире. (2020). Минздрав РФ;
34. D’Souza G. and Dowdy D. (2020). What is herd immunity and how can we achieve it with COVID-19? Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health;
35. Fiona M Guerra, Shelly Bolotin, Gillian Lim, Jane Heffernan, Shelley L Deeks, et. al.. (2017). The basic reproduction number (R 0 ) of measles: a systematic review. The Lancet Infectious Diseases. 17, e420-e428;
36. New measles surveillance data from WHO. (2019). WHO;
37. Mumps laboratory case definition (LCD). (2015). Australian Goverment;
38. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным эпидемическим паротитом. (2015). НИИ детских инфекций;
39. Вакцины против эпидемического паротита. (2007). ВОЗ;
40. C. P. Farrington, M. N. Kanaan, N. J. Gay. (2001). Estimation of the basic reproduction number for infectious diseases from age‐stratified serological survey data. Journal of the Royal Statistical Society: Series C (Applied Statistics). 50, 251-292;
41. Краснуха. «Студепедия»;
42. Вакцины против краснухи: документ по позиции ВОЗ. (2011). ВОЗ;
43. Mirjam Kretzschmar, Peter F. M. Teunis, Richard G. Pebody. (2010). Incidence and Reproduction Numbers of Pertussis: Estimates from Serological and Social Contact Data in Five European Countries. PLoS Med. 7, e1000291;
44. Профилактика коклюша. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3162—14. (2015). «Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора». 1, 53–70;
45. Shaun A Truelove, Lindsay T Keegan, William J Moss, Lelia H Chaisson, Emilie Macher, et. al.. (2020). Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clinical Infectious Diseases. 71, 89-97;
46. Ющук Н.Д. и Кулагина М.Т. (1997). Дифтерия: клиническое течение, диагностика и лечение. «РМЖ». 4;
47. Вакцина против дифтерии. (2008). ВОЗ;
48. Rettner R. (2020). How does the new coronavirus compare with the flu? Live Science;
49. Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов, оборудования, имущества, индивидуальных средств защиты и дезинфицирующих средств для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа: Методические рекомендации. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. — 32 с.;
50. Рыкова А. (2019). В Роспотребнадзоре назвали необходимый охват вакцинацией от гриппа. RT;
51. Varicella-Zoster. (2020). The National Immunisation Office of Ireland;
52. Ветряная оспа. (2018). ВОЗ;
53. Вакцины против ветрянной оспы. ВОЗ;
54. Xi He, Eric H. Y. Lau, Peng Wu, Xilong Deng, Jian Wang, et. al.. (2020). Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 26, 672-675;
55. Estimating the contagiousness of COVID-19. (2020). Harvard T.H. Chan School of Public Health;
56. История вакцинации;
57. Alvin Nelson El Amin, Michelle T. Parra, Robert Kim-Farley, Jonathan E. Fielding. (2012). Ethical Issues Concerning Vaccination Requirements. Public Health Rev. 34;
58. Scutti S. (2018). How countries around the world try to encourage vaccination. CNN;
59. States With Religious and Philosophical Exemptions From School Immunization Requirements. (2020). NCSL;
60. Stefano Crenna, Antonio Osculati, Silvia D. Visonà. (2018). Vaccination policy in Italy: An update. J Public Health Res;
61. Brady K. (2019). Germany makes measles vaccination compulsory. Deutsche Welle;
62. Alberto Giubilini, Lucius Caviola, Hannah Maslen, Thomas Douglas, Anne-Marie Nussberger, et. al.. (2019). Nudging Immunity: The Case for Vaccinating Children in School and Day Care by Default. HEC Forum. 31, 325-344.