Пандемия COVID-19 неизбежно обострила внимание к различным инфекционным заболеваниям, способным нанести вред здоровью. В этом контексте, наибольшую тревогу вызвал всплеск случаев острых гепатитов среди детей младшего возраста. Впервые он произошел в Шотландии в 2022 году, а затем распространился и в другие страны, включая США.
Несмотря на то, что причина заболевания так и не была выявлена, и не в каждом случае проводились исчерпывающие диагностические исследования для определения всех возможных причин острого гепатита, у всех зарегистрированных случаев было подтверждено сходство.
Были предложены различные этиологические гипотезы, особое внимание уделялось роли аденовируса(HAdV) F41 и аденоассоциированного вируса 2 (AAV2). Два исследования, проведенные в Великобритании и США, обнаружили связь между HAdV и случаями острого гепатита. Затем в рамках исследований «случай-контроль» в Великобритании, нашли высокую концентрацию ДНК AAV2 в пробах крови и печени болеющих детей, что указывает на AAV2-инфекцию. Была предложена гипотеза о том, что наличие других вирусов, таких как HAdV и вирус герпеса человека (6B), может способствовать репликации AAV2.
Аденоассоциированные вирусы представляют собой мелкие ДНК-содержащие вирусы с размером 22-24 нм. Однако их важной особенностью является то, что размножаются они только в присутствии родственного вируса — аденовируса или вируса герпеса. Многие люди заражаются AAV2 к 10 годам, но вирус может находиться в состоянии покоя в клетках, пока не появится вирус-помощник и не активирует его. Ранее считалось, что аденоассоциированный вирус не вызывает заболеваний у человека, поэтому провоцирует слабый иммунный ответ. — Прим. ред. «Врачи РФ».
Кроме того, была обнаружена связь между AAV2-инфекцией и типом антигена лейкоцитов человека (HLA) у пациента. Это подтверждает роль индивидуальной восприимчивости к развитию серьезного иммунного ответа на вирусную инфекцию.
Аргументы в пользу гипотезы о значении вируса AAV2 как о причине острого гепатита подкрепляются исследованием, проведенным в США. В ходе этого исследования, в крови болеющих детей обнаружили уникальный штамм AAV2, а также ко-инфекцию, по крайней мере, с одним дополнительным вирусом. Были также изучены и другие факторы, включая заражение вирусом SARS-CoV-2 и резкое воздействие на маленьких пациентов сразу нескольких вирусов после периода карантина, что, как показано, увеличивает их восприимчивость к обычно «безвредным» вирусам.
Роспотребнадзор заявил об отсутствии в России случаев острого гепатита
ВОЗ заявила о расследовании случаев острого гепатита неясной этиологии у детей
В Европе и США зафиксировали вспышку острого гепатита у детей
Дополнительные данные о роли аденовируса F41 во вспышке острого гепатита у детей получены в результате двух эпидемиологических исследований, проведенных в Великобритании и США и опубликованных в журнале The Lancet Child & Adolescent Health.
В исследовании, проведенном в Великобритании под руководством Сема Мандала и его коллег, были проанализированы 274 случая заболевания, зарегистрированных в течение первых семи месяцев 2022 года.
68% детей получили положительный тест на инфекцию HAdV, а в 81% проанализированных образцах был обнаружен подтип F41. Исследователи отметили, что обнаружена сильная связь между наличием HAdV F41 в крови и развитием острого гепатита у детей. Доля пациентов с аденовирусом в крови превышала эту же долю в контрольных группах сопоставимого возраста. Самый высокий процент наблюдался у детей с положительным тестом на HAdV, которым требовалась трансплантация печени. Пациенты младше пяти лет, положительные на HAdV, чаще нуждались в трансплантации печени по сравнению с HAdV-отрицательными детьми. Причем у первой группы детей были выше средние пиковые значения печеночных трансаминаз и билирубина.
Исследование, проведенное в США под руководством Джордана Кейтса и его команды, включало в себя оценку состояния 377 пациентов за период с 1 октября 2021 года до 30 сентября 2022 года.
У 42% из обследованных был положительный результат на наличие HAdV, причем наиболее распространенным был тип F41, что совпадает с данными британского исследования. У пациентов с положительным результатом на аденовирус были замечены повышенные уровни печеночных трансаминаз. Медианное значение аденовиремии оказалось выше среди пациентов с острой печеночной недостаточностью, по сравнению с теми, у кого таковой не обнаружилось.
Отличием от британского исследования стало отсутствие различий между пациентами с положительным и отрицательным результатом на аденовирус в отношении степени тяжести заболевания и необходимости трансплантации печени.
Хотя оба исследования подтверждают возможную роль инфекции HAdV, как отдельно, так и в сочетании с другими факторами, в развитии зарегистрированных случаев тяжелого острого гепатита, многие аспекты еще предстоит исследовать и разъяснить.
С учетом разнообразия текущих исследований, отсутствия семейных очагов, ограниченной географии распространения заболевания и тенденции к снижению количества случаев заболевания в конце 2022 и в течение 2023 годов, необходимо рассмотреть, насколько вероятно с эпидемиологической точки зрения, что HAdV-F41 (обычно предполагается, что он в основном поражает кишечник) и AAV2 (обычно рассматривается как безвредный) приобрели неожиданный гепатотоксический потенциал, возможно, в результате одновременного изменения иммунного ответа. Это, вероятно, привело к тому, что они стали причинами большинства случаев тяжелого острого гепатита у детей, зарегистрированных до сих пор.
Предполагаемая патогенетическая роль HAdV была успешно продемонстрирована на десятках пациентов, хотя и без выявления прямого цитопатического действия на печень. Поэтому, учитывая различия в исследованиях, проведенных в США и Великобритании, а также различные клинические проявления болезни, появилась необходимость заглянуть глубже и поставить вопрос:
Все ли наблюдаемые в разных странах случаи связаны с одной и той же причиной?
Ведь в эпоху пандемии COVID-19 и распространения вируса SARS-CoV-2 сложно представить, что высокозаразная инфекция ограничивается лишь несколькими случаями в некоторых странах. Также существует вопрос, почему инфекция не затрагивает других членов семьи. Предполагается, что братья и сестры с похожими генотипами должны были иметь схожие клинические симптомы при заражении высокозаразным вирусом.
Никто не пытается опровергнуть этиопатогенетические гипотезы о роли HAdV в развитии острого гепатита, но их стоит критически осмыслить. Не следует игнорировать сложность определения общей этиологии среди такой разнообразной группы детей с острым гепатитом, когда не всегда проводился поиск всех возможных причин, включая неинфекционные.
Если вернуться к началу эпидемии, то не совсем ясно, на каком основании несколько случаев гепатита, зарегистрированных в разных странах, были признаны одинаковыми по этиологии.
Альтернативным объяснением этой группы острых гепатитов у детей может быть повышенная циркуляция инфекционных агентов после карантина, усиленная пристальным вниманием к данной проблеме.
Предположительно, доля случаев острого гепатита может быть просто обусловлена увеличением числа различных инфекций, а не одним вирусом. Пока в Великобритании регистрировали увеличение числа случаев острого гепатита (по сравнению с предыдущими годами), в США и других странах такого увеличения не наблюдалось.
Сравнение числа реципиентов печени у детей в возрасте до 10 лет в различных странах за последние 3 года может быть хорошим показателем тяжести и реального воздействия острого гепатита на здоровье детей.
Рассмотрим пример с пандемией COVID-19. Ее серьезность справедливо побудила научное сообщество к более оперативному распространению информации, целью которого были поиски путей победы над инфекцией.
Такая тактика привела к положительным результатам, в том числе, созданию вакцин против SARS-CoV-2. Однако она также способствовала расширенному использованию таких препаратов, как азитромицин, противомалярийные средства и биологически активные добавки, эффективность которых позднее не получила подтверждения. Поэтому следует сообщать обо всех наблюдениях за возможными новыми инфекционными вспышками, чтобы привлекать внимание научной и медицинской общественности к ситуациям, потенциально угрожающим здоровью населения.
Однако крайне важно аккуратно подходить к интерпретации новых эпидемиологических данных, чтобы избежать ненужной паники.
