Клещевой энцефалит: крошечный укус — серьезные последствия

Лекарства против вируса клещевого энцефалита не существует, и единственная эффективная мера борьбы с этой болезнью — вакцинация. В новой статье нашего спецпроекта о вакцинах мы получше познакомимся с иксодовым клещом — переносчиком опасных инфекций; поговорим о мерах предосторожности на природе; и, конечно же, расскажем о важности вакцинации, благодаря которой клещи перестают быть угрозой.

Клещевой энцефалит — это заболевание вирусной природы. Ежегодно на территории северной Евразии регистрируется до 13 тысяч случаев заражения этой эндемической (распространенной в отдельных регионах) инфекцией [1]. Обычно клещевой энцефалит протекает бессимптомно, однако может вызвать серьезные нарушения в работе центральной нервной системы [1].

К сожалению, несмотря на существование эффективных вакцин против клещевого энцефалита, данную болезнь пока не удалось победить окончательно [1], [2]. Связано это с недостаточной информированностью и неполным охватом вакцинами людей из групп риска, а также с глобальными изменениями климата, которые приводят к увеличению численности популяции клещей и расширению их ареала [2], [3].

Победить инфекцию, имеющую такой природный резервуар, как клещевой энцефалит, очень непросто. Способность патогенов распространяться через укусы насекомых делает их трудно уловимыми. А вот пример победы над болезнью, атакующей исключительно людей, у нас есть — это элиминация натуральной оспы. О том, как это было, можно узнать из статьи «Оспа — забытая победа (небольшой эпидемиологический детектив)» [4]. — Ред.

А ведь ученые и врачи середины XX века приложили огромные усилия, чтобы остановить клещевой энцефалит, и ведущая роль в этом принадлежала нашим соотечественникам. Благодаря самоотверженному труду советских исследователей было проведено несколько экспедиций на Дальний Восток, в результате которых удалось установить переносчика заболевания — иксодового клеща.

Историческая хроника: как был открыт клещевой энцефалит

Пионеры открытия клещевого энцефалита — советские ученые. В 30-е гг. XX века выполнение планов «пятилеток» индустриализации привели к активному освоению новых территорий Дальнего Востока. В таежные регионы начали мигрировать строители и солдаты Красной Армии. Однако в скором времени у приезжих стало наблюдаться сезонное заболевание, признаки которого (внезапное начало и тяжелое течение болезни, высокая смертность и симптомы поражения мозга) не были похожи на известные ранее инфекции. Изначально заболевание было названо «токсическим гриппом», но позже, в 1935 году, врач-невропатолог Александр Гаврилович Панов охарактеризовал его как энцефалит (воспаление головного мозга). Хабаровскими врачами было замечено, что пик заболеваемости приходится на весенне-летний период, и они выдвинули предположение о вирусном происхождении данного энцефалита, посчитав, однако, что передается он воздушно-капельным путем [5].

В 1937 году Наркомздравом СССР была организована экспедиция по изучению эпидемий энцефалита на Дальнем Востоке. Руководил ею Лев Александрович Зильбер, советский вирусолог и иммунолог. В состав экспедиции входили врачи самых разных специальностей: вирусологи, эпидемиологи, невропатологи, энтомологи, патологоанатомы и лаборанты (рис. 1). 1/2

Рисунок 1а. Фотопортрет Льва Александровича Зильбера (1894–1966).

статья Комсомольской правды «Ученого, открывшего клещевой энцефалит, объявили изменником родины»

Изучив истории болезней, Зильбер пришел к выводу, что загадочный вирус передается трансмиссивно, т.е. через укусы насекомых, а не воздушно-капельным путем, как думали ранее. За время работы экспедиции были установлены причины и условия возникновения клещевого энцефалита, определена роль иксодового клеща в этом процессе, выделено 29 штаммов вируса, описаны клиническая картина и патологическая анатомия заболевания. Зильбер представил полученные результаты в Госсанинспекцию 20 августа 1937 года и тогда же дал название новой болезни — «весенний (весенне-летний) эпидемический энцефалит или клещевой энцефалит» [5].

К сожалению, за время работ по изучению вируса клещевым энцефалитом заразились некоторые члены экспедиции: М.П. Чумаков, В.Д. Соловьёв, Е.Ф. Гневашева. У М.П. Чумакова развился паралич рук, были поражены слух и тройничный нерв (он отвечает за чувствительность тканей лица и работу жевательных мышц), у В.Д. Соловьёва был затронут зрительный нерв [5]. Впоследствии М.П. Чумаков, перенесший энцефалополиомиелит (воспаление веществ головного и спинного мозга), продолжил работать и изучать болезнь , от которой он пострадал, а также возглавил Институт полиомиелита. Ученый, проживший 83 года, завещал коллегам посмертное изучение собственного мозга на предмет хронического клещевого энцефалита [6].

Подробнее о вкладе Михаила Петровича Чумакова во внедрение живой оральной полиовакцины читайте в статье «Полиомиелит: убийца из XX века» нашего спецпроекта [7]. — Ред.

Примечательно, что сразу по возвращении Л.А. Зильбер, А.Д. Шеболдаева и еще одна участница экспедиции, Т.М. Сафонова, были арестованы по ложному обвинению в распространении вируса японского энцефалита, который передается с комарами и впервые был обнаружен в Японии в 1930 году . Дальнейшие экспедиции по изучению клещевого энцефалита организовывались уже без участия Зильбера (рис. 2), а болезнь продолжала уносить жизни.

А. Д. Шеболдаева и Т. М. Сафонова провели в лагерях 10 лет; Л.А. Зильбера освободили в 1939 году, потом снова арестовывали с 1940 по 1944 гг. — Ред.

Наконец, во время третьей экспедиции в 1939 году была проведена первая иммунизация населения вакциной против клещевого энцефалита. Результаты оказались впечатляющими: она привела к снижению заболеваемости в 10 раз среди привитых [5]. Смерти ученых не были напрасны.

В 1941 году Сталинской премией 1 степени «За открытия в 1939 году возбудителей заразных заболеваний человека, известных под названием „Весенне-летний и осенний энцефалиты“, и за разработку успешно применяемых методов их лечения, одобренных Наркомздравом СССР» были награждены: Е.Н. Павловский, Анатолий Александрович Смородинцев, Е.Н. Левкович, Полина Андреевна Петрищева, М.П. Чумаков, В.Д. Соловьев, А.К. Шубладзе [5]. Руководитель и участники первой экспедиции, арестованные по ложному обвинению — Л.А. Зильбер, А.Д. Шеболдаева и Т.А. Сафонова — не были представлены к награждению.

Клещ — носитель опасного вируса

Итак, клещевой энцефалит — это вирусное заболевание. Вызывают его вирусы, относящиеся к семейству Flaviviridae, род Flavivirus. Переносчиками большинства вирусов этого семейства являются членистоногие, а именно — комары и клещи. Вирусы с таким механизмом передачи называются арбовирусами. Укус комара, носителя соответствующего арбовируса, может стать причиной гепатита С, желтой лихорадки, лихорадки Зика, лихорадки денге, японского энцефалита и некоторых других инфекций . Часть из них относится к так называемым тропическим болезням, тогда как, например, гепатит С и японский энцефалит встречаются и в других регионах, в том числе и в России. Лихорадка Зика же какое-то время вызывала повышенный интерес из-за ее возможного мирового распространения. Сегодня специалисты рекомендуют проявлять осторожность путешественникам в эндемичные по лихорадке регионы — тропические и экваториальные районы Океании и Америки.

Подробнее о некоторых из вышеназванных заболеваний можно прочитать в статьях «Биомолекулы»: «Гепатит C: решенная проблема?», «Вирус Зика: глобальная угроза?», «Вирус Зика: мнимая паника или реальная угроза?», «Мир до и после изобретения вакцин» [8–11] — Ред.

Переносчиками клещевого энцефалита, как следует из названия, являются клещи. В России к ним относятся клещи трех видов: таежный клещ (Ixodes persulcatus), собачий клещ (Ixodes ricinus) и Павловский клещ (Ixodes pavlovskyi) (рис. 3). Иногда переносчиками также выступают клещи рода Dermacentor (D. pictus, D. silvarum), Haemaphysalis (H. concinna) и другие. Предположительно, переносить вирус клещевого энцефалита могут еще около 14 видов клещей, однако их вклад в общую эпидемическую обстановку не так велик [6]. Если клещ является носителем вируса (вирусофорный клещ), то он остается заразным на протяжении всей своей жизни, которая составляет 2–4 года, и даже передает это свойство своим потомкам [12]. Популяция зараженных клещей постоянно поддерживается за счет того, что они питаются кровью различных животных, как домашних, так и диких (в особенности грызунов), которые становятся своеобразным резервуаром для инфекции. Клещи кусают больное животное и получают вирус. 1/2

Рисунок 3а. Иксодовые клещи. Голодный таежный клещ (Ixodes persulcatus).

сайт «Вредители SOS»

Заболеваемость клещевым энцефалитом носит сезонный характер. Связано это с активностью клещей — переносчиков вируса. Ранней весной клещи просыпаются голодными, и им нужно напиться крови, чтобы дать потомство. Поэтому таежный клещ наиболее активен весной и летом, а именно в период с мая по июнь. Собачий же клещ имеет два пика активности: первый приходится на период с мая по июнь, второй — с августа по сентябрь. Наиболее опасными по клещевому энцефалиту в России на сегодняшний день остаются Северо-Западный, Уральский, Сибирский и Дальневосточный регионы . Собачий клещ распространен в основном в Европейской части нашей страны, таежный также встречается на Урале, Дальнем Востоке и в Сибири. Павловский клещ обитает в некоторых районах Дальнего Востока и Сибири (рис. 4) [13]. Популяция клещей увеличивается, когда выдается теплая зима и влажное лето.

Последние данные об эндемичных территориях Российской Федерации по клещевому вирусному энцефалиту можно найти на сайте Роспотребнадзора — Ред.

Вирусофорные клещи распространены практически по всему Евразийскому континенту: они обитают в Германии, Австрии, Франции, Чехии, Венгрии, Польше, Словакии и на Британских островах (рис. 5). Встречаются инфицированные клещи и в северных провинциях Китая, в Монголии и в Японии, на острове Хоккайдо [6]. 1/3

Рисунок 5а. Распространенность Ixodes ricinus на территории стран Европейского Союза по состоянию на сентябрь 2020 года.

Красным цветом обозначены регионы, где соответствующий вид клеща был зарегистрирован, желтым — куда он был привнесен, но распространение его неизвестно, светло-зеленым и темно-зеленым — регионы, предположительно и установлено свободные от клещей.

сайт European Centre for Disease Prevention and Control

Клещ: вооружен и очень опасен

В качестве мест обитания иксодовые клещи предпочитают леса, заросли кустарников и луговую растительность. Тем не менее, все чаще клещи проникают и в городские парки, что резко увеличивает заболеваемость жителей городов [14].

Чувство голода у клеща запускает процесс поиска жертвы, при этом аппетит не возникает у клещей, находящихся в состоянии покоя (диапаузы) (рис. 6). 1/2

Рисунок 6а. Cтадии жизни клеща Ixodus scopularis.

иллюстрация Ирины Ефремовой по материалам сайта Центра по контролю и профилактике заболеваний США

Как охотится клещ? Как правило, он выбирает выжидательную тактику: третьей и четвертой парой ног клещ держится за травинку или кончик веточки, а первая пара ног у него приподнята. Клещи обладают широким арсеналом средств для обнаружения животных, кровью которых они будут питаться. Они могут чувствовать дыхание, тепло и запах тела, вибрации от травинок и веток, на которых они сидят в засаде. Некоторые виды клещей способны распознавать визуальные образы: различать темные фигуры на фоне светлого неба, а также реагировать на отчетливо выделяющиеся тени. Звуки определенной частоты, например, лай собаки, также могут привлекать некоторые виды клещей [15]. Клещ может учуять жертву на расстоянии 10 метров. При контакте с животным или человеком он быстро перебирается из своего укрытия на тело хозяина, где начинает поиск места, максимально удобного для кровососания. Этот процесс занимает от 10 минут до 2 часов. Как правило, для этого выбираются участки тела с тонкой кожей, которую легко прокусить. После этого клещ «заякоривается» на хозяине при помощи специальных органов и питается его кровью в течение нескольких дней. В это время и происходит инфицирование вирусом клещевого энцефалита, если клещ является его носителем. Подробно процесс питания клеща представлен на рисунке 7.

Заразиться вирусом клещевого энцефалита можно как трансмиссивно (через укус инфицированного животного), так и алиментарно (при употреблении в пищу сырого молока, а также продуктов, приготовленных на его основе). Чаще всего инфицировано козье молоко, реже — коровье (рис. 8) [12]. В последнее время алиментарный путь заражения человека клещевым энцефалитом становится все более редким явлением. Напрямую от человека к человеку вирус не передается. Организм человека становится для возбудителя своего рода тупиком: обычно присосавшегося клеща обнаруживают и убивают; в результате распространение инфекции прекращается. Крайне редко встречаются случаи аэрозольного заражения после вдыхания вируса (обычно — среди сотрудников научных лабораторий, изучающих вирусы). Также можно заразиться, если раздавить клеща и втереть вирус в кожу или расчесать место укуса.

Следует знать, что, помимо вируса клещевого энцефалита, клещи переносят и другие опасные заболевания (табл. 1). К сожалению, против большинства из них вакцин не существует, и единственный способ избежать болезни — это не дать клещу себя укусить. Считается, что инфицированный клещ должен находиться на теле человека более 36 часов для того, чтобы успеть заразить его такими заболеваниями как туляремия и боррелиоз. Однако эти данные актуальны для США, тогда как аналогичных данных для Евразийского континента нет [17], [18]. Поэтому в наших широтах пренебрегать мерами безопасности не стоит — своевременное обращение к специалисту поможет избежать осложнений. Например, для постконтактной профилактики болезни Лайма взрослым и детям старше 8 лет врач может назначить доксициклин (однократно 4,4 мг/кг веса, но не более 200 мг).

Название заболевания	Возбудитель	Инкубационный период	Поражаемые органы	Симптомы
Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)	Бактерии рода Borrelia	В среднем 1–2 недели, может удлиняться или, наоборот, уменьшаться	Нервная система, сердце, кожа, суставы	I стадия. Характерное покраснение кожи — мигрирующая кольцевидная эритема, другие поражения кожи. II стадия. Признаки поражения головного мозга: менингит, менингоэнцефалит, неврит, головная боль, фотобоязнь, двусторонний паралич лицевого нерва. Иногда — нарушение работы сердечно-сосудистой системы и лимфоцитома кожи. III стадия. Поражение суставов (артралгии, артриты), поражения нервной системы, поражения кожи.
Моноцитарный и гранулоцитарный эрлихиозы человека	Микроорганизмы рода Ehrlichia.	1–21 день, клинические проявления через 2–6 недель	Воспаление в различных органах; гранулемы печени и костного мозга	Широкий спектр симптомов, к основным относят лихорадку, головную боль, миалгию, тошноту, рвоту, потливость, окоченение
Бабезиоз	Паразиты рода Babesia	1–3 недели, иногда несколько месяцев	Паразиты поражают эритроциты. К группе риска относятся люди с пониженным иммунным статусом (пожилые, носители хронических заболеваний, пациенты с удаленной селезенкой, ВИЧ-инфицированные).	Лихорадка, озноб, слабость, анемия, иногда — гемолитическая лихорадка с высокой температурой, боли в животе, головные боли, желтуха, увеличение селезенки и печени.
Гранулоцитарный анаплазмоз человека	Бактерия Anaplasma phagocytophilum	От 3 дней до 3 недель	Бактерии проникают в гранулоциты и разносятся по всему организму	Озноб, слабость, головные боли, мышечные боли. Иногда — боль в животе, тошнота и рвота. Безжелтушный гепатит, признаки бронхита
Сыпной тиф	Бактерии из группы риккетсий	4–6 дней	Бактерии проникают в эндотелий сосудов, развитие эндоваскулита	Гриппоподобные симптомы: головная боль, повышение температуры тела, лихорадка, мышечная боль. Появление сыпи на 4–5 день заболевания. Увеличиваются печень и селезенка, иногда развивается бронхит.
Туляремия	Бактерия Francisella tularensis	3–7 суток	Возбудитель проникает в организм через кожу, слизистые оболочки глаза, органов пищеварения и дыхательных путей. Соответственно различают бубонную, глазно-бубонную, абдоминальную (кишечную), легочную и другие формы заболевания.	Лихорадка, головные боли, диарея, опухание лимфатических узлов, повреждение кожи.

Как не стать жертвой клеща

Клещ может укусить любого. В группе повышенного риска оказываются все люди, которые проживают, работают или отдыхают в сельской местности, выезжают на природу. В России в 2018 году клещами было укушено 521 107 человек и диагностирован 1721 случай заболевания клещевым энцефалитом [19]. Чаще всего причиной заражения становится укус взрослого клеща, намного реже — укус нимфы. Они, как и личинки, предпочитают мелких животных.

Конечно, лучший способ избежать болезни — вакцинация против энцефалита. Однако, привиты вы или нет, во время выездов на природу стоит помнить о дополнительных мерах защиты от укусов. Уберечься от множества инфекций, которые передают клещи, вам помогут следующие правила:

• не ложиться на траву;
• выбирать для стоянок места с минимумом растительности (например, хвойный лес);
• максимально защищать тело одеждой. Идеальный «противоклещевой костюм» выглядит так: одежда с длинными рукавами и штанинами, манжеты рукавов плотно прилегают к коже, штанины заправлены в сапоги или гольфы, носки с плотной резинкой, на воротнике нет застежек, либо они очень плотные, на голове — капюшон, пришитый к рубашке, или косынка;
• следует отдавать предпочтение одежде светлых цветов, поскольку на светлом фоне клещ становится более заметным;
• применять репелленты;
• обрабатывать одежду акарицидными средствами;
• вернувшись домой, снять одежду, внимательно осмотреть ее, а затем всю поверхность тела. Уделить внимание зонам, покрытым волосами, подмышечным впадинам, зоне за ушами и под коленями. Самые частые места укусов клещей представлены на рис. 9;
• домашних животных после возвращения с прогулки тщательно осматривать и сразу удалять клещей;
• не приносить в дом растения и любые другие предметы, на которых могут сидеть клещи.

Что делать, если укусил клещ?

Присосавшегося клеща нужно как можно быстрее удалить. Лучше всего это сделать в травмпункте. Если быстро добраться до врача не получается, придется действовать самостоятельно. Клеща нужно захватить как можно ближе к поверхности кожи пинцетом, обернутым чистой марлей или ниткой, которую нужно завязать у самого хоботка. Затем аккуратно вытянуть его вверх (рис. 10). Не надо давить на тельце клеща — это выдавливает зараженную жидкость из него в рану.

Сняв клеща, следует хорошо вымыть руки с мылом, а место укуса обработать медицинским спиртом, йодом, одеколоном или любой другой дезинфицирующей жидкостью. Если на месте укуса осталась черная точка, скорее всего, это хоботок клеща. Не нужно стараться его вытащить и ковырять иголкой. Достаточно обработать йодом, позже он выйдет сам. В интернете можно встретить рекомендацию, что на клеща нужно налить масло, якобы тогда он задохнется и отпадет сам. Так делать не стоит, этот способ не очень эффективен. При использовании масла клещ испытывает стресс и начинает выпускать в рану жидкость, при этом извлечь его становится еще труднее — тельце становится жирным и скользким.

По поводу того, что делать с удаленным клещом, рекомендации специалистов разнятся. Иногда советуют обязательно сохранить его в баночке в холоде и доставить в больницу, откуда он будет отправлен в лабораторию. Но в реальности анализы клещей на заражение проводят редко. По большому счету, сохранение клеща не имеет особого смысла: привитому человеку инфекция не страшна, а к непривитым все равно не предпринимают никаких мер, пока не появятся симптомы. Существует рекомендация вводить в целях постконтактной профилактики иммуноглобулин, но его эффективность сомнительна [20]. Таким образом, на всякий случай клеща стоит сохранить, но если не получилось — ничего страшного.

Виновник заболевания — вирус клещевого энцефалита

Мы уже выяснили: сам по себе укус клеща не вызывает энцефалит. Для этого животное должно быть носителем вируса рода Flavivirus. Остановимся на этих вирусах подробнее.

После того, как вирус попадает в организм и заражает клетки, те начинают продуцировать по крайней мере три вида частиц: незрелые неинфекционные частицы, частично зрелые и зрелые инфекционные частицы (рис. 11а) [2], [21]. Зрелые частицы (вирионы) имеют сферическую форму и размер до 50–60 нм в диаметре [21], [22]. По структурной организации вирусная частица напоминает матрешку. Верхний слой — это мембрана, которая состоит из соответствующих белков (M) и из липидов клеток хозяина со встроенными в них белками вирусной оболочки (E) (рис. 11б) [21]. Белок Е считается наиболее важным структурным белком вируса, так как именно он отвечает за сборку вирусной частицы и ее связывание с рецептором клетки. Под этой матрешкой скрывается матрешка поменьше — вирусный белковый капсид, который состоит из нескольких копий капсидного белка (C) и покрывает сердце вируса — нуклеиновую кислоту. В случае вирусов рода Flavivirus это одноцепочечная молекула РНК положительной полярности, размер которой составляет примерно 11 тысяч нуклеотидов [2].

На сегодняшний день выделяют три основных генотипа вируса клещевого энцефалита:

• дальневосточный (прототипный штамм «Софьин»);
• сибирский (прототипный штамм «Айна»);
• европейский (прототипный штамм «Найдорф»).

Сероварианты этого вируса могут циркулировать как на разных, отдаленных территориях, так и иметь совместные или близкие места обитания. Например, показано, что часть штаммов, циркулирующих в Восточной и Западной Сибири, на Урале и в Калининградской области, относится к дальневосточному варианту вируса, а некоторые штаммы, выделенные в Центральной части Европейской России, относятся как к западному, так и к сибирскому субтипам . Из всех вирусных субтипов дальневосточный является самым агрессивным и вызывает заболевание, протекающее в наиболее тяжелой форме [6]. Сибирский субтип, в свою очередь, считается самым распространенным в нашей стране.

С миграцией вариантов вируса клещевого энцефалита связывают путешествия патогена вместе с летающими животными — летучими мышами или птицами. Об этом феномене на «Биомолекуле» вышла статья «Воздушные переносы вирусов клещевого энцефалита Балтийской группы постоянны и системны» [23]. — Ред.

Как вирус клещевого энцефалита размножается в клетках человека?

Живые клетки нужны вирусу для размножения — копирования собственных вирионов. Так как вирус клещевого энцефалита имеет сложную структуру, этот процесс довольно сложный. Пока не все его этапы изучены хорошо, однако общая схема примерно известна и представлена на рисунке 12 [2].

Возбудитель прикрепляется к клеточной мембране, образует на ней выпячивание и в конечном итоге — пузырек, внутри которого проникает внутрь. Этот процесс называется эндоцитозом. Затем клеточные ферменты-протеазы разрушают этот пузырек и вирусную оболочку, и в клетку выходит вирусная РНК.

В норме, когда клетке нужно произвести белки, на матрице ДНК в хромосомах синтезируется матричная РНК (мРНК). Она служит «шаблоном» для сборки пептидов. Вирус клещевого энцефалита содержит «плюс-нитевую» РНК, которая подменяет собой нормальную мРНК и заставляет клетку синтезировать вирусные белки.

Вирус покидает клетку путем почкования: он подходит к клеточной мембране, меняет ее структуру и выходит наружу внутри пузырька. Зачастую зараженные клетки погибают — из-за повреждения их мембран или в результате запуска апоптоза — запрограммированной клеточной смерти [20].

Как болеют клещевым энцефалитом

Восприимчивость людей к вирусу клещевого энцефалита очень высокая. Заразиться можно уже в первые минуты после того, как клещ присосался к телу. Первым делом возбудитель внедряется в клетки кожи и размножается в них. На месте укуса появляется покраснение. При алиментарном пути заражения первый удар принимают клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Затем возбудитель проникает в кровь и начинает распространяться в разные органы — это состояние называется вирусемией. В течение этого времени, примерно 4–28 дней (чаще всего — 10–12 дней, при алиментарном пути заражения — 2–3 дня) после укуса, продолжается инкубационный период, когда человек не испытывает никаких симптомов болезни [6], [24].

Затем начинается острый период заболевания: развивается вторая волна вирусемии; одновременно вирусы, которые уже проникли во внутренние органы, активно размножаются, «захватывая» живые клетки и превращая их в «фабрики» по производству своих копий. У больного поднимается температура, он страдает от усталости и мышечных болей.

Признаки вирусной инфекции отступают через 1–2 недели. При этом около 50–65% всех заболевших на этом этапе избавляются от вируса [25]. У остальных болезнь переходит в «спящий» режим, чтобы еще через несколько дней или недель вернуться вместе с тяжелыми симптомами менингита и энцефалита (рис. 13) [26].

До сих пор до конца непонятно, каким образом возбудитель добирается до клеток нервной системы — с током крови, лимфы или по нервным клеткам. Однако ясно, что сильнее всего в этом случае страдает серое вещество, в котором находятся тела нейронов (в белом веществе расположены их отростки). Развивается воспаление, разрастание нейроглии (вспомогательных клеток нервной системы), и нервные клетки погибают.1/2

Рисунок 13а. Путь развития клещевого энцефалита у человека. Основная опасность заболевания связана с поражением центральной нервной системы.

Клещевой энцефалит: многоликий и опасный

Несмотря на слово «энцефалит» в названии заболевания, это его далеко не единственный возможный симптом. Клиническая картина бывает очень разной. Невозможно заранее предсказать, как будет протекать заболевание в каждом конкретном случае, и к каким осложнениям оно приведет (табл. 2).

Форма заболевания	Симптомы	Исход
Лихорадочная — встречается в 40–50%* случаев	Повышение температуры тела до 38–40 °С, от нескольких часов до 6 дней. Иногда отмечаются 2–3 волны лихорадки; Головные боли; Недомогание, слабость; Тошнота, рвота в течение нескольких дней; Озноб, потливость; Боль в глазах, повышенная чувствительность к свету; Боли в мышцах и костях; Боли в позвоночнике, шее, пояснице, суставах, руках, ногах; Потеря аппетита; Покраснение кожи в области лица, шеи, верхней половины тела, слизистых оболочек, конъюнктив; У некоторых больных кожа становится бледной.	Чаще всего пациент полностью выздоравливает. Иногда сохраняется астеновегетативный синдром.
Менингеальная — встречается в 50–60%* случаев	Лихорадка, озноб, потливость; Головная боль; Потеря аппетита, тошнота, рвота; Быстрая утомляемость мышц; Боль в глазах, повышенная чувствительность к свету; Дрожание рук; Шаткость походки; Менингеальный синдром — признаки поражения мозговых оболочек; Признаки повышения внутричерепного давления: асимметрия зрачков и лица, неконтролируемые ритмичные движения глазных яблок (нистагм), ослабление или усиление некоторых рефлексов, неодинаковые рефлексы в правой и левой половинах тела.	У многих больных прогноз благоприятный, но в дальнейшем заболевание может перейти в хроническую форму.
Менингоэнцефалитическая форма — встречается в 5–15%* случаев	Лихорадка; Симптомы сильной интоксикации; Нарушение сознания вплоть до комы; Судороги; Нарушения мышечного тонуса, подергивания мышц; Различные неврологические расстройства, в зависимости от того, какие структуры головного мозга поражены. Может возникнуть паралич половины тела, как при инсульте; Наиболее опасно поражение ствола головного мозга, которое приводит к нарушению дыхания и работы сердца.	Обычно протекает в тяжелой форме, характеризуется высокой летальностью
Полиомиелитическая — встречается в 1–2%* случаев	Лихорадка; Головные боли, головокружение, тошнота, слабость, недомогание; Внезапная слабость и/или онемение в руках, плечевом поясе, намного реже — в ногах; Затем развиваются парезы, параличи, атрофия (уменьшение объема) мышц. Чаще всего страдают мышцы рук, шеи, плечевого пояса, межреберные мышцы.	Эта форма заболевания всегда протекает тяжело, часто приводит к инвалидности. Частичное восстановление движений происходит не у всех больных.
Полирадикулоневритическая — встречается в 1–3%* случаев	Происходит поражение отдельных нервов, которое проявляется в виде болей, мышечной слабости, чувства онемения, покалывания.	Эта форма заболевания опасна тем, что может привести к развитию паралича Ландри. Он начинается с нижних конечностей, и затем поднимается вверх. В конечном счете нарушается дыхание, и это может привести к смерти больного.
Двухволновая	В начале болезни 3–7 дней сохраняется высокая температура и другие симптомы, обычно эта первая волна протекает легко. Затем 7–14 дней больной чувствует себя хорошо, после чего начинается вторая волна, и она протекает уже тяжелее. Чаще всего возникают симптомы, характерные для менингеальной и менингоэнцефалитической форм клещевого энцефалита.	Прогноз благоприятный, большинство пациентов полностью выздоравливают.
* — Цифры различаются в разных регионах и по данным различных исследований.

У некоторых больных (в 1–3% случаев) инфекция переходит в хроническую форму. Она развивается в течение месяцев или даже лет после острого заболевания. В этом случае проявляется кожевниковская эпилепсия — судороги в отдельных группах мышц или половине тела. Могут нарастать нарушения движений в мышцах, их атрофия, возникают нарушения психики вплоть до деменции.

Тяжелые формы заболевания встречаются относительно редко, но невозможно заранее предсказать, у кого из укушенных клещом инфекция приведет к фатальным последствиям. Смертность от клещевого вирусного энцефалита в Европейской части России составляет 1–3%, а на Дальнем Востоке достигает 12–25% — такая разница связана с характеристиками циркулирующих там генотипов вирусов [6].

Существуют ли эффективные методы лечения?

Против клещевого вирусного энцефалита существует этиотропное (направленное на причину заболевания) лечение, но его эффективность сомнительна:

• Человеческий иммуноглобулин против клещевого энцефалита можно применять как в целях профилактики (после укуса клеща у непривитых), так и для лечения. Этот препарат содержит антитела против возбудителя, полученные от донора. Он создает в организме человека пассивный иммунитет. Иммуноглобулин вводят в разных дозах и по разным схемам в зависимости от формы и тяжести течения инфекции. Этот метод лечения применяется в России; в большинстве других стран его не используют.
• Рибонуклеаза — фермент, который сдерживает размножение РНК-содержащих вирусов. Этот препарат разрушает нуклеиновые кислоты, в частности, РНК. При клещевом энцефалите его вводят внутримышечно через каждые 4 часа 4–5 дней [27].

При энцефалите проводят также симптоматическую терапию, чтобы устранить проявления интоксикации, отека головного мозга, повышения внутричерепного давления. Пациент должен соблюдать строгий постельный режим, во время лихорадки пить больше жидкости. В последующем назначают курс реабилитации, он включает физиопроцедуры, лечебную гимнастику, бальнеотерапию (лечебные процедуры в специальных ваннах и бассейнах) и пр.

Вакцины против клещевого энцефалита

В настоящее время в России доступно несколько вакцин против клещевого энцефалита как российского, так и зарубежного производства. Некоторые компании выпускают отдельные формы препаратов для взрослых и детей. В них различается содержание антигена — для детей дозы меньше. Первопроходцами в разработке вакцин против клещевого энцефалита стали советские ученые.

История создания энцефалитных вакцин

Первая вакцина против клещевого энцефалита была разработана учеными из СССР под руководством профессоров Анатолия Александровича Смородинцева и Елизаветы Николаевны Левкович (рис. 14), которая в 1937 году участвовала в дальневосточной экспедиции и стала одним из первооткрывателей клещевого энцефалита. 1/2

Рисунок 14а. Создатели первой вакцины против клещевого энцефалита. Анатолий Александрович Смородинцев (1901–1986) — советский бактериолог, вирусолог, иммунолог, который написал более 600 научных работ, посвященных вирусным инфекциям и противовирусному иммунитету. Создал вакцины против клещевого энцефалита, гриппа, эпидемического паротита и кори.

Вакцина представляла собой суспензию ткани мозга мышей, инфицированную вирусом и инактивированную формалином. До 1958 года этой вакциной прививали участников экспедиций на Дальний Восток и жителей Оборского очага в Хабаровском крае. Прививка оказалась весьма эффективной, но небезопасной: у одного из каждых 20 тысяч вакцинированных развивался энцефалит. Из-за этого было решено снизить концентрацию зараженного мозга мышей в препарате, но это не помогло. Ученые продолжили искать более безопасные варианты.

В 1963–1964 гг. команда исследователей под руководством Левкович и Михаила Петровича Чумакова создала первую культуральную инактивированную вакцину против клещевого энцефалита. В ее состав вошел антиген штамма «Софьин», выращенный в клетках куриных эмбрионов. Вирус в ней был инактивирован формальдегидом и адсорбирован на гидроксиде алюминия . Новая вакцина зарекомендовала себя как намного более безопасная, но не менее эффективная по сравнению с «мозговой».

Подробнее о подходах получения инактивированных вакцин читайте в статье «Разработка вакцин: чем и как имитировать болезнь?» [28].

Почти одновременно, в 1964 году, разработкой культуральной инактивированной вакцины занялась команда ученых в Томском НИИВС. Новый препарат был создан на основе штамма Пан, но он не помогал сформировать надежный иммунитет против инфекции, поэтому впоследствии был заменен на штамм № 205. Выпуск этой вакцины начался только в 1984 году в НПО «Вирион», Томск, Россия.

В дальнейшем совершенствовались методы производства и очистки вакцин, они стали более безопасными.

Среди европейских стран за пределами России чаще всего клещевой вирусный энцефалит встречался в Австрии. Исследование 1958 года показало, что 56% всех вирусных заболеваний центральной нервной системы на территории страны было вызвано этой инфекцией. Первая европейская вакцина была разработана в 1971 году профессором Кристианом Кунцем из Института вирусологии Венского университета в сотрудничестве с Исследовательским центром прикладной микробиологии Портон-Дауна. Для производства вакцины был использован штамм вируса Neudorfl. У привитых этой вакциной людей часто возникали побочные эффекты: недомогание, головные боли, лихорадка, покраснение и припухлость в месте укола. Сделать препарат более безопасным удалось в 80-е годы прошлого века с появлением новых технологий очистки и концентрации. Эта австрийская вакцина сегодня известна под названием FSME-Immun. Также в 80-е годы была разработана немецкая вакцина на основе штамма К-23. Она получила название Encepur. Обе вакцины — австрийская и немецкая — были зарегистрированы в России в 1993 и 1998 году, соответственно, и применяются по сей день [29], [30].

На данный момент в мире широко применяют пять вакцин против клещевого вирусного энцефалита: три российские на основе дальневосточных штаммов вируса и две зарубежные (австрийская и немецкая) — на основе европейских штаммов (табл. 3). Зарубежные вакцины в России недоступны.

Вирусы для вакцин культивируют с использованием куриных эмбрионов, после чего «убивают» с помощью формалина. В роли адъюванта (усилителя иммунного ответа) выступает гидроксид алюминия .

Соединения алюминия еще с 1930-х годов включают в состав многих вакцин в качестве адъювантов (вспомогательных веществ), чтобы усилить иммунный ответ [31]. Алюминий в прививках присутствует в совсем небольших количествах и, согласно данным многочисленных исследований, безопасен даже для детей первого года жизни. Польза от вакцинации сильно перевешивает теоретический риск. Кстати, с пищей и питьевой водой в организм человека поступает намного больше алюминия, чем в составе вакцин. — Ред.

Название препарата	Производитель	Состав и назначение
Культуральные сорбированные инактивированные жидкие вакцины «ЭнцеВир» и «ЭнцеВир Нео детский»	НПО «Вирион», Томск, Россия (филиал НПО «Микроген»)	Вакцины на основе штаммов «Софьин» или №205: «ЭнцеВир» — для прививания взрослых старше 18 лет и введения донорам с целью получения иммуноглобулина; «ЭнцеВир Нео детский» — для прививания детей от 3 до 17 лет.
«Клещ-Э-Вак»	ФГУП ПИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, Москва, Россия	Вакцина на основе штамма «Софьин». Прививают детей старше 1 года и взрослых, вакцину также вводят донорам, чтобы вызвать иммунную реакцию и получить иммуноглобулин.
FSME-Immun и FSME-Immun Junior	ImmunAG, Австрия, в составе компании Baxter, США	Вакцины на основе штамма Neudorfl: «ФСМЕ-Иммун» — для вакцинации людей старше 16 лет; «ФСМЕ-Иммун Джуниор» — для вакцинации детей и подростков младше 16 лет.
Encepur adults и Encepur children	GSK Vaccines, GmbH, Германия	Вакцины на основе штамма K-23: Encepur adults — для взрослых (с 12 лет);Encepur children — для детей (с 1 до 11 лет).

Как мы видим, ни один из современных препаратов не содержит в себе сибирских штаммов, хотя вирусы этого субтипа весьма широко распространены, в том числе и в России. Защищают ли прививки от болезни, вызванной сибирским вирусом? Да! Все дело в том, что вакцинальный иммунитет является перекрестным, то есть действует сразу на все три генотипа возбудителя.

Как прививаться?

Чтобы сформировать надежный иммунитет против клещевого вирусного энцефалита, нужно сделать три прививки. В дальнейшем через определенные промежутки времени нужно провести ревакцинации. Режим иммунизации зависит от вида вакцины (табл. 4).

Препарат	Плановая вакцинация	Экстренная вакцинация	Ревакцинации
«ЭнцеВир», «ЭнцеВир Нео детский»	Первая прививка — 0 день. Вторая прививка — через 1–7 месяцев после первой.	Первая прививка 0 день. Вторая прививка через 2 недели после первой.	Первая прививка — через 12 месяцев после второй вакцинации. Последующие — через каждые 3 года
«Клещ-Э-Вак»
«ФСМЕ-Иммун», «ФСМЕ-Иммун Джуниор»	Первая прививка — 0 день. Вторая прививка — через 1–3 месяца после первой. Третья прививка — через 5–12 месяцев после второй.	Первая прививка 0 день. Вторая прививка — через 14 дней после первой. Третья прививка — через 5–12 месяцев после второй.	Через каждые 3 года
«Энцепур» (детский, взрослый)	Первая прививка — 0 день. Вторая прививка — через 1–3 месяца после первой. Третья прививка — через 9–12 месяцев после второй.	Первая прививка 0 день. Вторая прививка через 7 дней после первой. Третья прививка через 21 день после второй.	Первая прививка: После плановой вакцинации — через 3 года; После экстренной вакцинации — через 12–18 месяцев. Последующие: Для людей младше 50 лет: каждые 5 лет; Для людей 50 лет и старше: каждые 3 года.

Плановая вакцинация — это обычная схема, которую начинают до сезона активности клещей (зимой или ранней весной). Если нужно привиться летом, когда клещи уже активны, и человек потенциально может быть укушен, прибегают к экстренной схеме. Если непривитый человек был укушен, ему вводят иммуноглобулин в течение 96 часов.

Как мы уже говорили, каждая из вакцин защищает от всех подтипов вируса: европейского, дальневосточного и сибирского. Все пять вакцин обеспечивают перекрестный иммунитет и взаимозаменяемы. Однако вторую прививку лучше делать той же вакциной, что и первую, потому что схемы вакцинации для разных препаратов различаются. На вопрос о том, какая вакцина лучше, невозможно дать однозначного ответа. Эффективность и безопасность каждой из них изучали разными методами; пока нет научных работ, в которых их бы сравнивали по стандартизированным критериям. Однако, согласно исследованию на мышах, отечественные вакцины превосходят зарубежную вакцину Энцепур с точки зрения напряженности иммунитета по отношению ко всем трем генотипам вируса клещевого энцефалита [32].

Насколько эффективна вакцинация, и как долго после нее сохраняется иммунитет?

Все вакцины против клещевого вирусного энцефалита показывают высокую сероконверсию — у большинства привитых вырабатывается необходимое количество антител, чтобы обеспечить надежную защиту от вируса. Но это происходит не сразу, поэтому во время вакцинации и спустя две недели после введения последней дозы рекомендуется принимать все возможные меры, чтобы избежать укусов клещей.

Со временем уровень антител в крови привитых снижается. Например, для зарубежных вакцин доказано, что защита сохраняется в течение 5–8 лет и более. Отсюда и рекомендация проводить ревакцинации раз в пять лет. У людей старшего возраста иммунная система слабее, поэтому им нужно повторять иммунизацию каждые три года. Впрочем, в разных странах своя политика. Например, в Швейцарии введения бустерных доз рекомендованы через каждые 10 лет: считается, что это помогает эффективно защититься от инфекции и сэкономить на прививках. В случае с российскими препаратами ревакцинация рекомендована каждые 3 года.

Прививка защищает от клещевого энцефалита эффективно, но не на 100%. Считается, что вакцинация помогает предотвратить не менее 95% случаев заболевания. В редких случаях иммунизированные люди все же заболевают после укусов клещей, но у них инфекция протекает в более легкой форме. Стоит помнить, что клещи переносят не только энцефалит, но и другие заболевания: боррелиоз, туляремию и т.д. (см. табл. 1). Так что встреча и близкое «знакомство» с этими членистоногими в любом случае нежелательны.

Показания к вакцинации

Прививка против клещевого энцефалита не входит в Национальный календарь профилактических прививок. Основные показания к вакцинации перечислены в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Согласно этому документу, в группе риска по клещевому энцефалиту состоят:

1. Люди, которые живут в районах, эндемичных по клещевому энцефалиту.
2. Люди, которые выезжают в такие районы. Существуют сайты, на которых можно посмотреть, какие прививки понадобятся перед путешествиями в разные страны.
3. Люди, которые работают в эндемичных районах в сельском хозяйстве, сфере строительства, выполняющие гидромелиоративные, промысловые, заготовительные работы, имеющие дело с грунтом (выемка, перемещение), занимающиеся обработкой территорий против грызунов и насекомых, лесозаготовкой, обустройством зон отдыха, участники экспедиций. Иными словами, все, кто работают на свежем воздухе и рискуют быть укушенными клещами.
4. Сотрудники лабораторий, которые работают с живым вирусом.

Важно помнить, что Россия относится к эндемичным странам по клещевому энцефалиту. Календарь профилактических прививок, разработанный Союзом педиатров России, рекомендует прививать всех детей из групп повышенного риска. Подробнее об этом календаре и всех вакцинах, которые в него входят, можно почитать в статье «Вакцинация перед школой: гайд для родителей» [19].

Возможные побочные эффекты

Как и все лекарственные препараты, вакцина против клещевого энцефалита может вызывать некоторые побочные эффекты. Они встречаются редко и в большинстве случаев не опасны.

Чаще всего встречаются местные реакции: покраснение, припухлость и болезненность в месте укола. Намного реже после прививки возникает увеличение близлежащих лимфатических узлов. У некоторых пациентов возможны общие реакции: повышение температуры тела, головная боль, недомогание, боли в мышцах и суставах. Эти симптомы проходят в течение трех дней.

Аллергические реакции встречаются редко. В любом прививочном кабинете к ним всегда готовы: там есть все необходимые препараты, чтобы оказать помощь. Медработники соблюдают «правило 30 минут»: после прививки пациент должен подождать полчаса рядом с кабинетом перед тем, как идти домой.

Прививаться или нет?

Итак, клещевой энцефалит относится к инфекциям, против которых не формируется коллективный иммунитет (о нем мы писали в других статьях спецпроекта, например, «Вакцинация перед школой: гайд для родителей» [19]). Это заболевание не передается напрямую от человека к человеку, поэтому, находясь в эндемичном районе, нельзя чувствовать себя в безопасности, если привиты все вокруг. В данном случае вакцинация — метод сугубо индивидуальной защиты. Суммарно вероятность встретиться с клещом, заразиться, заболеть тяжелой формой инфекции и погибнуть от нее или получить инвалидность не очень высока. Но зачем рисковать, если есть безопасная и эффективная прививка?

Источник