В конце февраля 11-летняя девочка из Камбоджи умерла от птичьего гриппа. Еще у нескольких ее знакомых заметили похожие симптомы. Эти новости, возможно, остались бы без внимания, если бы европейские вирусологи не беспокоились о вспышке птичьего гриппа на ферме норок в Испании. А американские — не переживали из-за гибнущих от того же вируса тюленей в Новой Англии. Это пандемия?
Это какой-то новый грипп?
Нет. Но это не значит, что он не опасен
«Птичий грипп» — это не конкретная разновидность вируса, а собирательное название для нескольких подтипов гриппа, которые обнаруживают у птиц. Нынешний — тот, что у норок в Испании, и тюленей в Америке, и у людей в Камбодже, — относится к подтипу H5N1, то есть несет на поверхности своих частиц гемагглютинин 5 типа и нейраминидазу 1 типа. И это не тот грипп, которым мы обычно болеем. Наши сезонные простуды — это H1N1 и H3N2 (о том, почему их два, читайте в тексте «Конспиративная пандемия»).
Но у других животных H5N1 находят часто — как правило, им болеют птицы. С вирусологической точки зрения это означает, что он хорошо адаптирован именно под размножение в организме птиц. Его белки хорошо липнут к рецепторам на клетках в дыхательной системе птиц, а ферменты, отвечающие за размножение вирусных геномов, хорошо работают именно при той температуре, которая обычно бывает в птичьих клетках (а она в среднем выше, чем у млекопитающих).
Это, впрочем, не очень надежный барьер. В 2011 году нидерландские вирусологи научили H5N1 жить в организме хорька. Хватило пяти мутаций: четырех в гене гемагглютинина и одной — в гене полимеразы. Таким гриппом хорьки не только заболели сами, но и перезаражали соседей по клетке.
Научное сообщество переполошилось: что будет, если такой «улучшенный» вирус сбежит из лаборатории и начнет распространяться среди людей? Был большой скандал, работы по «усовершенствованию» вирусов сначала запретили, потом разрешили, потом опять запретили — и спор продолжается до сих пор (подробнее об этом в материале «БУ!»).
Но вирусологи запомнили: от птичьего гриппа до потенциально человеческого — пять шагов.
Откуда он сейчас взялся?
Он никуда и не уходил. Просто подошел на шаг ближе
С птичьей болезнью, похожей на грипп, фермеры столкнулись еще в конце XIX века — просто тогда не было способа отличить его от других инфекций. H5N1 выделили и описали в 1959 году, и с тех пор его постоянно находят то тут, то там. У домашних птиц и у диких, в Азии и Европе, Африке и Америке. То одна, то другая страна сообщает об очередной вспышке. Но в последнее время это стало происходить чаще: в 2020 году появился новый вариант птичьего гриппа — 2.3.4.4b — особенно заразный. За два года он разлетелся по миру и счет птицам, перебитых на фабриках — для того, чтобы погасить вспышку, — пошел на десятки миллионов.
У млекопитающих тоже время от времени находят H5N1. Но не каждый раз это повод для паники. Можно представить себе ситуацию, в которой какой-нибудь дикий зверь съел умершую от гриппа птицу. Тогда вирусолог может найти у него в организме соответствующие вирусные частицы. И иногда этот вирус (особенно если концентрация большая) даже может попасть в клетки дыхательных путей. Но это еще не означает, что он нашел себе нового хозяина: если он не может перепрыгнуть от одного дикого зверя на другого, то для популяции (и для других видов) он безвреден.
За последние месяцы H5N1 находили у лис, рысей, енотов, опоссумов, свиней, выдр, медведей — и этот список пополняется. Летом 2022-го года американские ученые зафиксировали вспышку птичьего гриппа у тюленей, и даже предположили, что тюлени заражались друг от друга. Но прямых доказательств тому не представили. О том, что птичий грипп перепрыгнул к млекопитающим всерьез, вирусологи забеспокоились только после новостей об эпидемии среди норок в Испании.
Почему все занервничали?
Испугались, что эксперимент 2011 года повторился в природе
В начале октября на ферме в испанской Галисии стали умирать норки. Их обычный уровень смертности — 0,2 процента животных в неделю, но тут этот показатель внезапно вырос в два–три раза. Ветеринары взяли мазки у двух больных животных и не нашли в них коронавируса (от которого европейские норки уже пострадали), зато нашли штамм H5N1.
К концу октября умирало уже больше четырех процентов животных в неделю. Тогда ученые взяли еще несколько проб у заболевших норок и их отсеквенировали. Выяснилось следующее:
- геном вируса, которым болели норки, похож на тот, что уже находили у европейских чаек. Как норки могли от них заразиться, представить несложно: на этой ферме животные часть времени проводят в открытых вольерах;
- вирус из организма норок отличается от чаячьего на 8–9 мутаций. Одну из этих мутаций вирусологи уже встречали в образце от хорька из Нидерландов, заболевшего птичьим гриппом в начале 2022 года. И про нее известно, что она помогает вирусу размножаться внутри клеток млекопитающих. Остальные мутации вирусологи видят впервые — в базах геномных данных по гриппу их прежде не было.
Генеалогия галисийского гриппа
Вирус гриппа из образцов галисийских норок (выделены красным) и его европейские родственники
Montserrat Agüero et al. / Eurosurveillance, 2023
Из этого не следует напрямую, что птичий вирус переориентировался на млекопитающих, — еще предстоит выяснить, дают ли новые мутации гриппу какое-то преимущество. Тем не менее, здравый смысл говорит, что ситуация, в которой сотни норок независимо подхватили вирус от птиц, гораздо менее вероятна, чем то, что они просто перезаражали друг друга.
А значит, в чем-то лабораторный эксперимент 2011 года действительно воспроизвелся на практике: перед нами штамм H5N1, который научился жить если не среди млекопитающих вообще, то по меньшей мере среди норок. Хотя мутации, которые вирусологи увидели у больных зверьков, не вполне похожи на те, что помогли гриппу заразить хорьков в нидерландском эксперименте. Тогда это были в основном изменения в гемагглютинине, а сейчас мутация в его гене нашлась только одна.
Тем не менее, испугавшись того, что вирус начнет заражать и людей, владельцы фермы уничтожили все 50 тысяч ее жителей. То есть повторилась еще и история 2020 года — тогда на норочьих фермах нашли ковид, и от животных тоже пришлось избавиться (об этом наш текст «Туда и обратно»). Совпадение не случайно: такие фермы — идеальный инкубатор для респираторных вирусов: хищные млекопитающие, чья дыхательная система во многом похожа на человеческую, живут в тесных клетках и при этом в контакте с дикой природой. И все они близкие родственники — то есть если один раз вирус попал в норку, то заразить ее соседей-братьев ему тоже будет несложно.
Во время ковида вирусологи переживали, что за время жизни с норками вирус приобретет какие-то новые мутации, которые сделают его более патогенным для человека. У специалистов по гриппу к этому прибавляется еще одно опасение: норка может подхватить одновременно птичий грипп и человеческий — и если они обменяются генами внутри ее организма (это называется реассортацией), то получится новый вариант, потенциально опасный уже для человека. Считается, что примерно таким образом в организме свиней получились предыдущие пандемические варианты гриппа H2N2 и H3N2.
Он уже заражал людей?
Да. Но им болеют пока не чаще, чем обычно
Люди заражаются штаммом H5N1 по меньшей мере с 1997 года. Тогда в Гонконге зарегистрировали первую серьезную вспышку: 18 заболевших, 6 умерших. С тех пор время от времени разные страны сообщают о том, что кто-то заразился птичьим гриппом. Чаще всего это единичные случаи, но в странах Юго-Восточной Азии и в Египте бывали и вспышки размером до полутора сотен человек.
В этом смысле в последнее время не произошло ничего сверхъественного. В 2022 году гриппом H5N1 заболел один человек в США, один в Великобритании и двое в Испании (но они не работали с норками и заболели до вспышки в Галисии; на той самой норочьей ферме никто из 11 работников ничем не заразился). Еще один человек в Китае в конце прошлого года от птичьего гриппа умер.
В начале 2023-го зараженных стало больше. В Камбодже от H5N1 умерла девочка, и врачи отправились тестировать тех, кто близко с ней контактировал. У четверых человек даже были похожие симптомы, но вирус гриппа нашелся только в организме отца девочки. Еще об одном зараженном, в Китае, сообщили 1 марта. Еще одну девочку с птичьим гриппом — не исключено, что также подтипа H5N1, — нашли в Эквадоре.
Тем не менее, ни про какой из всех этих случаев не доказано, что вирус перепрыгнул от человека к человеку, а не попал в организм инфицированных напрямую от больной птицы.
Более того, не все они болеют одинаковым гриппом. Китайская пациентка заразилась тем же, чем американские тюлени и галисийские норки, — вариантом 2.3.4.4b. А в образцах девочки из Камбоджи нашли другую разновидность H5N1 — 2.3.2.1с, она встречается только в Юго-Восточной Азии. Поэтому пока нет никаких оснований полагать, что какой-то конкретный птичий грипп стал теперь человеческим.
Он опаснее обычного гриппа?
Неизвестно. Нужно больше статистики
С 1997 и до начала 2023 года, по подсчетам ВОЗ, гриппом H5N1 в мире заразились 868 человек. Из них 457 умерли — то есть летальность болезни около 50 процентов. Это меньше, чем у лихорадок вроде Эболы или Марбурга (там бывает до 90 процентов). Но на несколько порядков выше, чем у обычного гриппа (его летальность точно неизвестна, но явно меньше процента). Да и чем у ковида — который в первый год пандемии, когда не было ни вакцин, ни лекарств, убивал несколько процентов людей с положительным тестом.
Люди и птичий грипп
Число заболевших и погибших от птичьего гриппа с 2003 по 26 января 2023-год
WHO, 2023
Но эта оценка получена на очень маленькой для респираторных заболеваний выборке. И почти точно завышена. Реальных случаев заражения птичьим гриппом должно быть намного больше — просто основная масса людей или переболели бессимптомно, или просто получили от врача другой диагноз.
Для нынешнего варианта 2.3.4.4b статистики пока вообще нет. Известно только, что у птиц эта линия относится к группе высокопатогенных (то есть тяжелые симптомы и высокая смертность). Но это не означает, что она будет так же смертельна для людей. Перескакивая от птиц к млекопитающим, вирус накапливает мутации — а вместе с тем могут меняться как его заразность, так и его патогенность. Причем не всегда они растут одновременно (об этом мы рассказывали в тексте «Начало прекрасной дружбы?»).
До сих пор все варианты H5N1 умели заражать только клетки человеческих легких — в отличие от сезонного гриппа, который селится в трахее и бронхах. Это делает H5N1 более патогенным (болезнь начинается сразу с пневмонии), но мешает распространяться (из легких не так просто попасть наружу). Чтобы перепрыгнуть к людям насовсем, птичьему гриппу было бы полезно сменить тактику и научиться жить в верхних отделах дыхательных путей — но тогда он может оказаться уже не таким смертельным.
А вакцина есть?
Да. Но не совсем та и не очень много
Поскольку птичьим гриппом люди болеют уже давно, то и вакцины от него начали придумывать давно. И некоторые из них даже официально зарегистрированы в ряде стран — например, препараты от компаний Sanofi и GlaxoSmithKline. И еще длинный список кандидатов на разных стадиях разработки и испытаний.
С одной стороны, это означает, что прямо сейчас начать массовую вакцинацию невозможно — ни у кого нет таких запасов препарата, чтобы хватило на большую страну, не говоря уж о планете. К тому же все эти вакцины сделаны под прошлые версии H5N1, поэтому, вероятно, будут не очень хорошо работать против новой (хотя, возможно, будут немного снижать риск заразиться или тяжесть симптомов). И понадобится время, чтобы адаптировать их под актуальный вариант.
С другой стороны, если что, вакцину не нужно будет делать с нуля — уже есть отработанные схемы и производство. Правда, тут есть и тонкость: сейчас большинство вакцин от гриппа растят в куриных яйцах. Это будет довольно неудобно делать, если понадобится размножать штамм, высоко патогенный для птиц.
На обычные вакцины от сезонного гриппа в случае пандемии птичьего гриппа рассчитывать не стоит — у них разный набор поверхностных антигенов, поэтому они едва ли будут эффективны. Но, по словам медицинских регуляторов, польза от них в том, что привитый человек не может подхватить два вируса — человеческого и птичьего гриппа — сразу.
А лекарства есть?
Да. Те же, что и обычно
Сейчас в мире и в России есть два основных класса лекарств против гриппа: одни действуют на нейраминидазу (и мешают вирусу проникнуть в клетку), другие на эндонуклеазу (и тормозят размножение). В этих генах регулярно возникают мутации, и пандемические подтипы H1N1 и H3N2 то и дело приобретают к чему-то устойчивость. Но в геноме 2.3.4.4b таких характерных мутаций пока не обнаружили. Это значит, что врачи будут лечить инфицированных пациентов теми же средствами, что и обычный сезонный грипп.
Правда, пока зараженных 2.3.4.4b так мало, что по ним нет никаких медицинских отчетов. Так что мы не знаем наверняка, работают ли привычные нам лекарства.
Это новый ковид?
Нет. На этот раз мы знаем, чего ждать, — хотя и не знаем, откуда
Ковид начинался совсем по-другому: один источник заражения (хоть мы до сих пор и не знаем точно, какой) и одна вспышка — которая потом распространилась по всему миру. С птичьим гриппом ситуация совсем другая: птицы болеют по всему миру, и млекопитающие заражаются от них по всему миру. И хотя мы уже немало знаем о геноме этого вируса и немного подготовлены по части вакцин и лекарств, мы не можем предсказать, в какой части света и от какого животного вирус окончательно перепрыгнет — если вообще перепрыгнет — к человеку.
Но пока этого, кажется, не произошло. ВОЗ сообщает, что внимательно следит за ситуацией и готовится при необходимости принять чрезвычайные меры, но пока оценивает риск пандемии как низкий.
