Расстройства приема пищи (РПП) — это группа тяжелых психологических заболеваний, проявляющихся ненормальными пищевыми привычками и нарушением восприятия собственного тела и веса; причем мужчины чаще обеспокоены мышечной массой, а женщины — потерей веса. Все РПП сильно влияют на здоровье и психосоциальные возможности человека. Диагностическое и статистическое руководство (Diagnostic and Statistical Manual [DSM-5]), а также МКБ-11 выделяют шесть главных РПП. К ним относятся три наиболее известных: нервная анорексия, нервная булимия, компульсивное переедание и кроме того три других заболевания, которые ранее рассматривались как детские: РПП избегающего и ограничительного типа, руминационное расстройство и пикацизм.
Виды РПП
Нервная анорексия характеризуется неослабевающим стремлением к худобе, болезненным страхом ожирения, искаженным образом собственного тела и ограничением потребления пищи относительно принятой нормы. Это расстройство может включать очищение ЖКТ (например, самоиндуцированную рвоту) и применение повышенной физической нагрузки. При этом все перечисленные факторы приводят к очень низкому весу: до такой степени, что здоровью наносится вред, происходят изменения практически во всех органах и системах организма человека. Кроме того, при нервной анорексии пациент часто страдает когнитивными и эмоциональными нарушениями. Именно беспокойство о форме собственного тела и о весе отличают нервную анорексию от РПП избегающего и ограничительного типа.
Нервная булимия проявляется рецидивирующими эпизодами переедания с последующим неадекватным компенсаторным поведением, таким как очищение ЖКТ (провоцирование рвоты, злоупотребление слабительными и мочегонными средствами), голодание или физические нагрузки. Данное поведение связывают с негативным восприятием своей внешности, формы и веса. Нервной булимией могут страдать люди как с нормальной, так и с повышенной массой тела (если ИМТ ниже нормы, то ставится диагноз нервной анорексии с компенсаторным очищением после переедания).
Компульсивное переедание — состояние, характеризующееся рецидивирующими эпизодами переедания, которое сопровождается меньшими компенсаторными проявлениями, чем при нервной булимии. И компульсивное переедание, и нервная булимия часто ассоциированы с ожирением или приводят к нему (30–45 %) и связанным с ним метаболическим заболеваниям.
РПП избегающего и ограничительного типа включает следующие симптомы: избегание или ограничение приемов пищи (это относится к объему и/или разнообразию потребляемой пищи), что приводит к значительной потере веса, дефициту питательных веществ, зависимости от нутритивной поддержки и/или выраженному нарушению психосоциальной деятельности. Симптомы могут возникнуть в связи с отсутствием интереса к еде или сильной избирательностью к ней, основанной на сенсорной чувствительности, а также причиной может быть страх негативных последствий от потребления пищи, таких как рвота или удушье. Но, в отличие от нервной анорексии и нервной булимии, это расстройство не включает в себя переживания о форме тела или весе.
Пикацизм — употребление непитательных или непищевых веществ в течение месяца или более. К триггерам этого состояния относят вкус вещества, любопытство или психологическое напряжение.
Руминационное расстройство — повторяющееся срыгивание пищи после еды в отсутствие тошноты, отвращения к пище или непроизвольной рвоты.
Дифференциальная диагностика
Диагноз нервной анорексии обычно довольно очевиден по состоянию пациента, особенно, если близкие пациента подтверждают эту информацию. Однако бывает такое, что воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), новообразования, тиреотоксикоз и сахарный диабет ошибочно принимают за нервную анорексию. Кроме того, этот диагноз сложно поставить людям с серьезной депрессией, поскольку депрессия может быть ассоциирована с сильной потерей веса из-за отсутствия аппетита, и шизофренией, при которой человек может голодать из-за страха быть отравленным.
Признаки нервной анорексии при обследовании пациентов (рис. 1).
Рисунок 1 | Влияние нервной анорексии на организм
Все системы организма повреждаются в результате постоянного голода, причем со временем изменения усиливаются. Кроме того, если для нервной анорексии характерно компенсаторное поведение в виде очищения ЖКТ, повышается риск развития следующих состояний:
- сердечно-сосудистая система: гипотензия, брадикардия, удлиненный QT, аритмии, кардиомиопатии;
- система интегумента: сухая чешуйчатая кожа, потеря волос, тонкие волосы на теле;
- эндокринная система и метаболизм: гипогликемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипотермия, гипотиреоидизм, гипокортизолемия, аменорея, задержка полового созревания, остановка роста, остеопороз;
- ЖКТ: удлинение времени прохождения (замедление эвакуации химуса из желудка, нарушение перистальтики антрального отдела желудка, атрофия желудка, ослабление перистальтики кишечника), запоры;
- система крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
- нервная система: периферические нейропатии, уменьшение объема головного мозга (увеличение размера желудочков, расширение борозд, церебральная атрофия (на самом деле псевдоатрофия, так она корректируется при наборе веса);
- ротовая полость: кариес;
- скелет: остеопения;
- почки: нефролитиаз, ОПН;
- печень: повышение уровня трансаминаз, печеночная недостаточность;
- половая система: аменорея, бесплодие, рождение ребенка с пониженной массой тела.
Признаки нервной булимии (рис. 2) и компульсивного переедания
(рис. 3) могут пересекаться по симптомам с атипичной депрессией, при
которой переедание и пересыпание часто возникают у пациентов в месяцы с
низкой освещенностью. Около 50 % пациентов, страдающих булимией или
компульсивным перееданием, имеют также признаки синдрома дефицита
внимания и гиперактивности (СДВГ), и около 15 % пациентов проявляют
коморбидное компульсивное поведение, включающее злоупотребление
алкоголем и наркотическими веществами, компульсивный шоппинг и
множественные сексуальные связи. Кроме того, для таких людей могут быть
характерны самоповреждение, хаотичный паттерн сна, а также присутствие
признаков пограничного расстройства личности или биполярного
расстройства.
Рисунок 2 | Характерные симптомы нервной булимии
Рисунок 3 | Характерные симптомы компульсивного переедания
Признаки нервной булимии и компульсивного переедания при обследовании пациентов:
- часто похожи на симптомы нервной анорексии, но менее выражены;
- специфические симптомы, связанные с компенсаторным очищением:
• сердечно-сосудистая система: аритмии, острая сердечная недостаточность;
• эндокринная система и метаболизм: изменения уровней электролитов (K+, Na+, Cl—), метаболический ацидоз (слабительные) или алкалоз (рвота);
• ЖКТ: запор или стеаторея, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит, эрозии или перфорации пищевода и желудка;
• система крови: лейкопения или лимфоцитоз;
• ротовая полость: зубные эрозии;
• почки: острая почечная недосатточность.
РПП избегающего и ограничительного типа может быть спутано с излишней придирчивостью к пище, однако функциональные изменения, низкая масса тела и нарушение развития указывают на наличие РПП. Для пациентов с этим расстройством характерны те же осложнения, что и для людей с нервной анорексией.
Пикацизм может наблюдаться при аутизме, шизофрении, умственной отсталости или определенных психологических расстройствах (синдром Клейне-Левина). В таких случаях дополнительный диагноз пикацизма ставится, если требуется повышенное внимание в этой проблеме со стороны врачей.
Руминационное расстройство нужно дифференцировать от психогенной рвоты.
Эпидемиология
Рисунок 4 | Статистика заболеваемости РПП за 2017 год по данным Института показателей и оценки здоровья
РПП может заболеть человек любого пола, возраста, сексуальной ориентации, этнической и географической принадлежности. По некоторым данным у 8,4 % женщин и у 2,2 % мужчин по всему миру в течение жизни может возникнуть РПП, при этом пониженную массу тела выявляют меньше, чем у 6 % больных РПП. Приблизительно 10 200 смертей происходят ежегодно из-за РПП, и около 26 % пациентов совершают самоубийство. Распространенность РПП в мире за последнее время выросла на 25 %, однако лишь 20 % больных проходят лечение.
Подростки и молодые люди чаще страдают РПП, причем нервная анорексия обычно развивается раньше, чем нервная булимия или компульсивное переедание. Для нервной анорексии начало после 30 лет считается редким, а возраст старта заболевания становится меньше с течением времени. Среди пациентов старшего возраста доминирует компульсивное переедание, при этом наблюдается меньшее гендерное различие, чем у подростков, а также более высокий риск среди определенных этнических групп и людей с повышенной массой тела.
В России до сих пор не существует нормальной статистики по заболеваемости РПП. Из-за недостаточной информированности людей об этой проблеме большинство больных попадает к нужному специалисту только на поздних стадиях болезни, либо им вообще не оказывается лечение.
По данным исследования Ворда и др., в котором оценивалась динамика
распространенности РПП у пациентов до 40 лет, было выявлено, что самая
высокая заболеваемость РПП приходится на возраст около 21 для мужчин
(7,4 %) и для женщин (10,3 %), а заболеваемость в течение всего периода
до 40 лет повышается до 14,3 % у мужчин и до 19,7 % у женщин. Это
позволяет сделать заключение о том, что критический период для
предотвращения развития заболевания — это подростковый и юношеский
возраст. Однако высокий уровень рецидивов болезни до 40 лет говорит о
важности выявления и лечения РПП и в более старшем возрасте.
Рисунок 5 | Распространенность РПП с учетом типа, пола и возраста На рис. 5 показаны расчетные возрастные (A) и пожизненные (B) показатели распространенности РПП. Сплошные линии обозначают средние значения. Пунктирными линиями обозначены медианы. Заштрихованные области указывают интервалы неопределенности 95 %. AN — нервная анорексия; BED — компульсивное переедание; BN — нервная булимия; OSFED — другое уточненное расстройство кормления и пищевого поведения.
