Резюме

АКТУАЛЬНОСТЬ. Частота развития тревожных расстройств в течение жизни в США составляет около 34%; они часто являются хроническими и значительно ухудшают качество жизни и функционирование человека.

НАБЛЮДЕНИЯ. Тревожные расстройства характеризуются симптомами, которые включают беспокойство, социальные страхи и страхи публичных выступлений, неожиданные и/или спровоцированные панические атаки, упреждающую тревогу и избегающее поведение. Генерализованное тревожное расстройство (частота в течение жизни 6,2%), социальное тревожное расстройство (частота в течение жизни 13%) и паническое расстройство (частота в течение жизни 5,2%) с агорафобией или без нее — тревожные расстройства, которые часто наблюдаются при оказании первичной медицинской помощи. Тревожные расстройства связаны с физическими симптомами, такими как сердцебиение, одышка и головокружение. Методики быстрого скрининга, применяемые при первичной помощи, такие как «Генерализованное тревожное расстройство-7», могут помочь в диагностике тревожных расстройств (чувствительность от 57,6 до 93,9%; специфичность от 61 до 97%). Информирование о симптомах, диагнозе и доказательных методах лечения является первым шагом в оказании помощи пациентам с тревогой. Терапия первой линии включает фармакотерапию и психотерапию. Фармакотерапией первой линии при генерализованном тревожном расстройстве, социальном тревожном расстройстве и паническом расстройстве остаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, например, сертралин) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН, например, венлафаксин пролонгированного действия). Метаанализы показывают, что СИОЗС и СИОЗСН связаны с небольшими и средними эффектами по сравнению с плацебо (например, генерализованное тревожное расстройство: стандартизированная разница средних [СРС], –0,55 [95% ДИ, от –0,64 до –0,46]; социальное тревожное расстройство: SMD, -0,67 [95% ДИ, от -0,76 до -0,58]; паническое расстройство: СРС, –0,30 [95% ДИ, от –0,37 до –0,23]). Когнитивно-поведенческая терапия — это психотерапия с наибольшей эффективностью при тревожных расстройствах по сравнению с психологическим или фармакологическим плацебо (например, генерализованное тревожное расстройство: g Хеджеса = 1,01 [значительный размер эффекта] [95% ДИ, от 0,44 до 1,57]; социальное тревожное расстройство: g Хеджеса = 0,41 [от малого до среднего эффекта] [95% ДИ, от 0,25 до 0,57]; паническое расстройство: g Хеджеса = 0,39 [от малого до среднего эффекта [95% ДИ, от 0,12 до 0,65]), в том числе при оказании первичной медицинской помощи. При выборе лечения клиницисты должны учитывать предпочтения пациента, текущую и предшествующую терапию, сопутствующие соматические и психические заболевания, возраст, пол и репродуктивное планирование, а также стоимость и доступность медицинской помощи.

ВЫВОДЫ И ЗНАЧИМОСТЬ. В США тревожные расстройства в течение жизни затрагивают примерно 34% взрослых и связаны со значительными страданиями и ограничениями. Лечение тревожных расстройств первой линии включает когнитивно-поведенческую терапию, СИОЗС, такие как сертралин, и СИОЗСН, такие как венлафаксин пролонгированного действия.

---

Согласно двенадцатимесячным данным Национального эпидемиологического исследования алкоголя и связанных с ним состояний за 2012–2013 годы, в США тревожные расстройства затрагивают примерно 12,7% людей [1]. Более ранние оценки Национального исследования сопутствующих заболеваний 2004 года показали, что частота за 12 месяцев составляет 21%, а в течение жизни — 34% [2]. Более поздние крупномасштабные эпидемиологические исследования отсутствуют. Тревожные расстройства связаны с повышенной частотой обращения за медицинской помощью и снижением качества жизни и функционирования. Общие тревожные расстройства включают социальное тревожное расстройство (частота в течение жизни 13%), генерализованное тревожное расстройство (частота в течение жизни 6,2%), паническое расстройство (частота в течение жизни 5,2%) и агорафобию (частота в течение жизни 2,6%) [2], которая обычно сопровождает паническое расстройство. Распространенность тревожных расстройств в течение жизни выше у женщин, чем у мужчин (40 и 26%, соответственно) [2]. Средний возраст начала заболевания составляет 11 лет. Тревожные расстройства обычно имеют хроническое течение. Многие пациенты испытывают симптомы в течение многих лет до начала терапии [3]. Метаанализ 43 исследований показал, что частота тревожности увеличилась во время пандемии COVID-19: примерно 25% взрослых сообщили о симптомах тревожности в период между началом пандемии в 2019 году и августом 2020 года [4]. Тревожные расстройства являются вторым по распространенности психическим заболеванием после депрессии: по оценкам, в мире насчитывается 26 417 лет инвалидности [5] и 4,6 потерянных рабочих дня в месяц, что приводит к расходам на рабочем месте на сумму более четырех миллиардов долларов США [6]. Тревожные расстройства могут сопровождать или способствовать развитию заболеваний или усугублению уже имеющихся; в их числе сердечно-сосудистые заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, легочные заболевания, злокачественные новообразования, хронические боли и мигрень [7].

От 71 до 97,8% пациентов с тревожными расстройствами не получают правильного диагноза [8] и около 41% — не проходят терапию [9]. Доказательная оценка тревожного расстройства в рамках первичной медицинской помощи может улучшить его выявление [10], что облегчает выбор лечения. В этом обзоре обобщены современные данные о диагностике и лечении генерализованного тревожного расстройства, социального тревожного расстройства и панического расстройства с агорафобией или без нее.

Методика

С помощью PubMed авторы искали исследования по эпидемиологии, диагностике, оценке и лечению тревожных расстройств на английском языке. Приоритетными для отбора были метаанализы, систематические обзоры, руководства и рекомендации по клинической практике, а также крупные рандомизированные клинические испытания. Дополнительные статьи были определены по ссылкам из отобранных статей. Поиск литературы был первоначально проведен 24 марта 2022 года и обновлен 12 августа 2022 года. Из 2075 выявленных статей была отобрана 101 статья, в том числе 40 метаанализов и систематических обзоров; 6 описательных обзоров; 21 руководство по клинической практике и рекомендации; 6 рандомизированных клинических испытаний; 13 эпидемиологических, наблюдательных и/или продольных исследований; 12 исследований чувствительности и специфичности скрининговых мер; 2 руководства по диагностике; 1 ссылка, посвященная размеру эффекта. Многие недавние высококачественные метаанализы, включенные в этот обзор, представляли размеры эффекта вместо абсолютных показателей. Стандартизированная разность средних (СРС), d Коэна и g Хеджеса интерпретируются как 0,2 = небольшой эффект, 0,5 = средний эффект и 0,8 = сильный эффект [11].

Обсуждение

Клиническая картина

Тревожные расстройства характеризуются симптомами беспокойства, страха, нервозности и беспокойства, а также физическими симптомами, такими как учащенное сердцебиение, одышка, головокружение и мышечное напряжение. Эти симптомы также часто встречаются во время стрессовых ситуаций. Даже в случае высокой интенсивности они не обязательно указывают на наличие тревожного расстройства, и если симптомы преходящие, медицинское вмешательство не требуется [12]. Диагностические критерии определены в Международной классификации болезней, 11-го пересмотра (МКБ-11) [13] и Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (издание пятое, переработанное) [14]. Диагностика тревожного расстройства основывается на тяжести, частоте и стойкости определенного набора симптомов, которые возникают совместно и связаны со значительным психологическим дистрессом и/или нарушением психического здоровья (рисунок и вставка) [14]. Вмешательство рекомендуется, когда симптомы тревожного расстройства вызывают стойкий дистресс и/или нарушают социальную, профессиональную или другие важные области повседневной жизни [12]. Хотя тревога, беспокойство и избегание могут возникать при тревожных расстройствах, каждое состояние различается специфическими симптомами (рисунок) [12].

Панические атаки характеризуются дискретными эпизодами страха, включающими как минимум четыре физических (например, учащенное сердцебиение, одышка) и/или когнитивных (например, страх смерти или потери контроля) симптомов, которые достигают максимума в течение нескольких минут [14]. Панические атаки могут возникать в ответ на специфические стрессовые события или как часть любого тревожного расстройства. Паническое расстройство включает повторяющиеся неожиданные панические атаки, а также не менее одного месяца постоянного беспокойства по поводу будущих атак, их возможных последствий (например, сердечный приступ, смущение) или поведенческих изменений, связанных с атаками (например, частые визиты к врачу, избегание мест, где произошли панические атаки) [14]. Агорафобия, которая может присутствовать как в составе тревожного расстройства, так и вне его, включает избегание определенных ситуаций (например, закрытых помещений, пребывания вне дома в одиночку) из-за боязни невозможности сбежать или недоступности помощи в случае появления симптомов панической атаки [14]. Генерализованное тревожное расстройство характеризуется чрезмерным беспокойством по поводу нескольких вопросов (например, работа/учеба, будущее, межличностные отношения) в сочетании по крайней мере с тремя из шести симптомов, связанных с тревогой (например, нарушение сна, мышечное напряжение, проблемы с концентрацией внимания) и присутствующим в течение большего числа дней на протяжении шести месяцев [14]. Социальное тревожное расстройство определяется как минимум через шесть месяцев заметного, постоянного беспокойства и страха по поводу социальных взаимодействий и выступлений перед публикой, которых либо избегают, либо переносят с сильной тревогой [14].

Оценка и диагностика

Критериям тревожного расстройства соответствуют около 20% пациентов в учреждениях первичной медицинской помощи [9]. Однако в метаанализе, включающем 24 исследований (34 902 пациента, обратившихся за первичной медицинской помощью), правильная диагностики тревожности (чувствительность) оценивалась только в 44,5% (95% ДИ, 33,7–55,9%) [10]. В исследовании с участием 840 пациентов первичного звена медицинской помощи правильная диагностика индивидуальных тревожных расстройств была низкой (в диапазоне от 2,2 до 29%) [8]. Частота правильного выявления была самой низкой для социальной тревожности и самой высокой — для генерализованного тревожного расстройства [8]. В исследовании с участием 11 658 пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью в США, неспецифические диагнозы (например, тревожное расстройство «иное не указано») составляли 70,3% диагнозов, связанных с тревожностью [15]. Специфическая диагностика тревожных расстройств важна для выбора наиболее подходящего доказательного метода терапии [12, 16–18]. Кроме того, предоставление пациенту информации о диагнозе тревожного расстройства рекомендуется в качестве первого шага в лечении [12, 16, 17, 19, 20]. Информирование о тревожном расстройстве и эффективных вариантах терапии может снизить уровень неточных интерпретаций симптомов тревожности как признаков немедленной опасности или других заболеваний и помочь пациенту начать лечение, основанное на принципах доказательной медицины. Информационные брошюры для пациентов, содержащие краткую информацию о конкретных диагнозах тревожности и вариантах лечения (например, https://adaa. org/educational-resources/from-adaa-experts/downloadablebrochures) доступны бесплатно.

В метаанализе, включающем 34 902 пациентов первичного звена медицинской помощи, скрининг на тревожные расстройства был связан с улучшением их выявления (с 30,5 до 63,6%) [10]. Инициатива по профилактическим услугам для женщин рекомендует рутинный скрининг женщин и девочек в возрасте от 13 лет и старше для тревожных расстройств с помощью утвержденных критериев, таких как «Опросник здоровья пациента-4» или Больничная шкала тревоги и депрессии, которые кратко оценивают как депрессию, так и тревожность (таблица 121-35) [36]. Целевая группа профилактических служб США недавно опубликовала проект рекомендаций, которые поддерживают рутинный скрининг тревожного расстройства у взрослых в возрасте от 18 до 64 лет с умеренной доказательной надежностью [37]. Короткие скрининговые опросники для пациентов, такие как «Генерализованное тревожное расстройство–7» (чувствительность: 60,6–89% [9, 21–24]; специфичность: 82–87,6% [9, 21–24]), достаточно точны, обычно занимают менее пяти минут, а при повторном прохождении через некоторое время (например, один раз в месяц) могут помочь отслеживать изменение симптомов при лечении (таблица 1 и вставка). Применение специфических для диагностики критериев может помочь дифференцировать тревожные расстройства в условиях первичной медицинской помощи (таблица 1) [38]. Если оценка пациента в результате скрининга тревожности соответствует критерию вероятного диагноза, это указывает на то, что тревожное расстройство может присутствовать, но для окончательного диагноза необходим последующий опрос для оценки стойкости симптомов и связанного с ними дистресса и/или функциональных нарушений.

Рисунок. Дифференциальная диагностика, оценка и терапия тревожных расстройств.

Тревожные расстройства связаны с более высокими уровнями депрессии [39]. Например, частота депрессии в течение жизни составляет от 20 до 70% у пациентов с социальным тревожным расстройством, 50% — у пациентов с паническим расстройством и 43% — у пациентов с генерализованным тревожным расстройством [40]. Одновременное присутствие тревожного расстройства и депрессии связано с повышенным риском госпитализации и попыток суицида [39]. У пациентов, у которых есть по крайней мере одно тревожное расстройство, частота встречаемости расстройств, связанных с употреблением алкоголя или психоактивных веществ, составляет примерно 16,5% в течение двенадцатимесячного периода [41]. Сопутствующие состояния, которые важно учитывать при обследовании пациентов с тревожными расстройствами, включают депрессию; расстройства, связанные с употреблением алкоголя и психоактивных веществ; психоз и суицидальные наклонности, поскольку каждое из них может повлиять на решение о выборе вмешательства (например, тип фармакотерапии) и уровне необходимой помощи (например, госпитализация) [12, 20, 42, 43].

Физические симптомы, такие как учащенное сердцебиение, дискомфорт в груди, одышка или головокружение, часто встречаются у пациентов с паническими атаками. В зависимости от специфических для пациента факторов и предшествующей медицинской оценки эти симптомы могут потребовать дополнительного обследования, такого как физический осмотр или электрокардиограмма, чтобы исключить медицинские состояния [44, 45], такие как астма, сердечные аритмии и гипертиреоз, которые могут вызывать симптомы, сходные с тревожным расстройством [16, 17]. Следует учитывать, что употребление запрещенных веществ и их отмена могут способствовать развитию тревожности [16, 17].

Терапия

Лечение тревожных расстройств первой линии включает фармакотерапию и психотерапию (вставка). Единого, систематически обновляемого консенсусного руководства не существует. Текущие руководящие принципы и рекомендации по лечению (электронная таблица в Приложении) основаны на фактических данных и суждениях [12, 16–20, 42, 43, 46, 47]. Факторы, которые следует учитывать при выборе терапии, включают текущее и предшествующее лечение, сопутствующие заболевания, возраст, беременность [48], предпочтения пациентов, доступ к медицинской помощи и стоимость (рисунок) [16, 17].

Фармакотерапия

Общие сведения по фармакотерапии | Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН) являются терапией первой линии при генерализованном тревожном расстройстве, социальном тревожном расстройстве и паническом расстройстве (таблицы 247, 49–52 и таблицы 353, 54) [12, 16–20, 51, 55–57]. Перед выбором терапии врачи должны собрать психиатрический анамнез (например, сопутствующее большое депрессивное, биполярное расстройство и/или расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ) и рассмотреть сопутствующие заболевания (например, заболевание печени), риск падения, вероятность злоупотребления лекарствами, потенциальный риск в случае передозировки, репродуктивные планы/безопасность, возможные побочные эффекты, лекарственные взаимодействия и метаболические эффекты [16, 17, 48].

Пациенты с тревожными расстройствами, как правило, чувствительны к побочным эффектам, которые обычно возникают до того, как будет оценен терапевтический эффект. Некоторые побочные эффекты могут повторять симптомы тревоги (например, нервозность, учащенное сердцебиение во время подбора дозы СИОЗС/СИОЗСН); таким образом, информация о тревожном расстройстве, побочных эффектах и типичном курсе лечения должна быть предоставлена как часть фармакотерапевтической помощи [12, 16, 17, 19, 20]. Необходимо тщательно оценить предшествующее лечение, поскольку прошлые курсы терапии могли быть слишком короткими, дозы — ниже терапевтических, и/или оно могло быть преждевременно прекращено из-за побочных эффектов, которые можно было бы контролировать. Например, в руководствах по тревожным расстройствам рекомендуется начинать прием антидепрессантов с более низких доз, чтобы уменьшить побочные эффекты в начале лечения и предотвратить преждевременное прекращение их приема, хотя клинические испытания, оценивающие этот подход, отсутствуют (таблица 2) [20, 55–57]. В случае антидепрессантов анксиолитический эффект обычно начинает появляться через 2–4 недели после начала курса, улучшение может продолжаться от нескольких недель до месяцев [55, 57, 58]. Рекомендации повторного возвращения к любым ситуациям, которых в настоящее время избегают вследствие тревожности (так называемая «экспозиция»), должны сочетаться с фармакотерапией. Неоднократная экспозиция, даже если изначально провоцирует тревогу, способствует ослаблению ситуационных реакций страха, которые в противном случае подкрепляются стойким избеганием; она может уменьшить нарушения в работе и социальном функционировании [17]. Если симптомы тревожности не ослабевают после четырех недель фармакотерапии, вероятность ответа на лекарственные препараты снижается [18]. Пациентам, которые отвечают на фармакотерапию, следует продолжать прием препарата в течение как минимум одного года, чтобы уменьшить вероятность рецидивов [12, 55–57, 59]. В целом следует избегать резкой отмены препарата. Наблюдение за пациентами при постепенной отмене препарата в течение недель или месяцев (например, один шаг дозировки в месяц) [20] поможет отличить симптомы отмены от рецидива расстройства. В случае рецидива фармакотерапию, которая хорошо переносится, можно продолжить в течение неопределенного времени в эффективных дозах с периодическим мониторингом безопасности. При тревожности, устойчивой к терапии, решение о переходе на другой антидепрессант или добавлении других препаратов или когнитивно-поведенческой терапии должно зависеть от того, присутствует ли частичный ответ, какие симптомы остаются и от переносимости лекарственного средства [16, 17, 20].

Таблица 1 в PDF
Таблица 1. Краткие инструменты скрининга тревожных расстройств, оцениваемые пациентами в первичной медицинской помощи. 

Доказательства фармакотерапии тревожного расстройства | СИОЗС и СИОЗСН рекомендуются в качестве фармакотерапии первой линии при тревожных расстройствах (таблица 2) [12, 16–20, 55–57]. В недавнем сетевом метаанализе 87 клинических испытаний, связанных с паническим расстройством (n = 12 800 пациентов), с применением кластеризованных графиков ранжирования было показано, что СИОЗС (по сравнению с плацебо) были связаны с лучшими результатами, если ремиссия и нежелательные явления рассматривались вместе [51]. Среди СИОЗС с лучшими исходами при рассмотрении как ремиссии, так и частоты побочных эффектов были связаны сертралин и эсциталопрам [51]. Кластеризованные графики ранжирования в этом сетевом метаанализе показали отношения рисков ремиссии (сертралин, 1,31 [95% ДИ, 1,02–1,68]; эсциталопрам, 1,40 [95% ДИ, 0,96–2,06]) и побочных эффектов (сертралин, 1,09 [95% ДИ, 0,92–1,29]; эсциталопрам, 0,88 [95% ДИ, 0,50–1,53]) по сравнению с плацебо; тем не менее, не было никакой значимой связи между типом СИОЗС и отношением рисков ремиссии [51]. В случае, если побочные эффекты не учитывались, с наилучшим симптоматическим улучшением по сравнению с плацебо были связаны бензодиазепины, СИОЗС и трициклические антидепрессанты [51]. В нескольких рандомизированных клинических испытаниях напрямую сравнивали антидепрессанты. Метаанализ 57 клинических испытаний (n = 16 056 пациентов) показал, что клинические испытания, опубликованные позже, были связаны с более низкой вероятностью ответа на терапию СИОЗС по сравнению с плацебо [58]. Это позволяет предположить меньшую надежность апостериорного сравнения внутри и между классами лекарственных препаратов в случае, когда испытания проводятся в различные периоды времени. Метаанализ 111 клинических испытаний с участием пациентов с тревожностью, показал, что плацебо было связано со значительным эффектом (до и после: d = 1,29 [95% ДИ, 1,14–1,44]; абсолютные показатели не представлены) [47], что может вносить вклад в противоречивость данных по эффективности препарата по сравнению с плацебо.

При тревожных расстройствах часто назначают бензодиазепины, поскольку они связаны с быстрым снижением острого беспокойства [60]. В одном недавнем метаанализе, включающем 65 клинических испытаний с участием 7110 пациентов с тревожными расстройствами, показано, что по сравнению с плацебо лечение бензодиазепинами было связано с улучшением в течение одной недели для генерализованного тревожного расстройства, социального тревожного расстройства и панического расстройства [60, 61]. За исключением социального тревожного расстройства, проявляющегося только в виде страха публичных выступлений, при генерализованном тревожном расстройстве, паническом и социальном тревожных расстройствах рекомендованы режимы со стабильными дозировками (в отличие от повышения дозировки по мере необходимости) (таблица 2) [20, 47, 55–57]. В метаанализе 16 клинических исследований, включавших 2476 пациентов с паническим расстройством, общее число пациентов, нуждающихся в лечении бензодиазепинами по сравнению с плацебо, составило четыре человека (95% ДИ, 3–7) [62]. Метаанализ 56 клинических исследований с участием 12 655 пациентов с генерализованным тревожным расстройством показал, что по сравнению с плацебо бензодиазепины (g Хеджеса = 0,50, средний эффект) были связаны с большей величиной эффекта, чем СИОЗС (g Хеджеса = 0,33, эффект от малого до среднего) или СИОЗСН (g Хеджеса = 0,36, эффект от малого до среднего; абсолютные показатели не представлены) [63]. Конкретные бензодиазепиновые препараты следует выбирать на основе уровня доказанности их эффектов, периода полувыведения, активности и липофильности (таблица 2). Бензодиазепины с более длительным периодом полувыведения, такие как клоназепам, которые требуют менее частого приема и имеют меньший риск возникновения тревожности между дозами, особенно рекомендуются при паническом расстройстве [20, 56]. В то время как данные по прямому сравнению препаратов ограничены, в недавнем метаанализе, включавшем 65 рандомизированных клинических испытаний с участием 7110 лиц с тревожными расстройствами, сообщалось, что только один бензодиазепиновый препарат с более высокой эффективностью и меньшей липофильностью, клоназепам, был более эффективным, чем лоразепам; более низкая липофильность была связана с лучше выраженным ответом на бензодиазепины [61]. Как сообщается в метаанализе, при разных тревожных расстройствах величина эффекта бензодиазепинов по сравнению с плацебо одинакова (размер эффекта от среднего до большого, алпразолам: девять испытаний, d = 0,66; клоназепам: четыре испытания, d = 0,63; лоразепам: три испытания, d = 0,87; диазепам: семь испытаний, d = 0,76; абсолютные частоты или общие размеры выборки не представлены) [47]. Хотя такие данные ограничены, в некоторых руководствах отмечается, что бензодиазепины можно использовать в комбинации с СИОЗС или СИОЗСН на начальных неделях терапии СИОЗС или СИОЗСН для устранения побочных эффектов, связанных с началом терапии (например, повышенной тревожности, нервозности), либо в течение неопределенного времени для лечения резистентной тревожности [20, 55–57].

Таблица в 2 PDF
Таблица 2. Фармакотерапия при тревожных расстройствах

Несмотря на доказательства эффективности, руководства не рекомендуют применять бензодиазепины в качестве фармакотерапии первой линии при тревожных расстройствах из-за связанных с ними рисков, включая развитие психологической и физиологической зависимости, злоупотребления (особенно у лиц с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ), смертности от передозировки, особенно при совместном назначении с опиатами [64] и другими побочными эффектами (таблица 3) [16, 18–20, 60, 65, 66]. Некоторые рекомендации и мнения подчеркивают риски и предостерегают от длительного (например, в течение месяцев или лет) употребления бензодиазепинов [16, 17], в то время как другие отмечают, что для некоторых пациентов с тревожными расстройствами, которые не реагируют на лечение первой линии, может потребоваться бессрочная бензодиазепиновая терапия [60]. Однако данные клинических испытаний, непосредственно касающиеся долгосрочной безопасности бензодиазепинов для терапии тревожных расстройств, ограничены. Недавний метаанализ, посвященный изучению эффективности и безопасности длительного лечения бензодиазепинами при тревожных расстройствах, выявил только восемь рандомизированных исследований (n = 1228 пациентов), которые соответствовали критериям включения (терапия бензодиазепинами более 13 недель) [67]. В этих восьми исследованиях по сравнению с антидепрессантами бензодиазепины не были связаны с большим снижением тревожности, побочных эффектов или частоты прекращения лечения у пациентов, проходивших терапию более восьми недель. Тем не менее, ограниченность доступных исследований не позволила сделать обоснованные доказательствами выводы о потенциальных долгосрочных рисках бензодиазепинов, таких как зависимость, когнитивные нарушения или падения у пожилых пациентов (таблица 3) [67].

Таблица 3 в PDF
Таблица 3. Обзор фармакологической терапии тревожных расстройств

Трициклические антидепрессанты были одними из первых препаратов, продемонстрировавших свою эффективность при паническом расстройстве и генерализованном тревожном расстройстве в рандомизированных клинических испытаниях [55, 56]. Для социального тревожного расстройства рандомизированные клинические испытания отсутствуют (таблица 3) [57]. Метаанализ, включающий 87 рандомизированных клинических испытаний с участием 12 800 пациентов с паническим расстройством показали, что трициклические антидепрессанты обладали полезным эффектом, не сильно отличающимся от такового для СИОЗС (отношение рисков для относительной вероятности достижения ремиссии панического расстройства: трициклические антидепрессанты по сравнению с плацебо, 1,39 [95% ДИ, 1,26–1,54]; трициклические антидепрессанты по сравнению с СИОЗС, 1,01 [95% ДИ, 0,89–1,14]; абсолютные показатели ремиссии не представлены) [51]. По сравнению с СИОЗС трициклические антидепрессанты хуже переносятся — в частности, их прием может сопровождаться ортостатической гипотензией, — и особенно опасны при передозировке. При приеме трициклических антидепрессантов в высоких дозах или пациентами с ранее существовавшим заболеванием сердца возрастает риск замедления сердечной проводимости, аритмий или внезапной сердечной смерти [68]. Эти риски ограничивают применение трициклических препаратов у пациентов с высоким риском суицида [19]. Буспирон — азапирон — признан безопасным, но, возможно, он менее эффективен при монотерапии [69], особенно у пациентов с генерализованным тревожным расстройством, которые не принимали бензодиазепины [65], а также при резистентной тревожности [16–18]. В систематическом обзоре 2010 года, включающем пять рандомизированных клинических испытаний, выполненных в период с 1970 по 2002 годы, сообщается, что противогистаминный препарат гидроксизин проявил полезные эффекты при генерализованном тревожном расстройстве; однако результаты были ограничены высоким риском систематической ошибки, и этот препарат не рекомендуется в качестве терапии первой линии [16–18, 55].

Противосудорожные препараты, такие как габапентин и прегабалин, не являются препаратами первой линии и не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения тревожных расстройств. Тем не менее, метаанализ восьми рандомизированных клинических исследований (шесть — по генерализованному тревожному расстройству и два — по социальному тревожному расстройству) подтвердил, что прегабалин обладает полезным эффектом по сравнению с плацебо при терапии тревожного расстройства (d = 0,55 [95% ДИ, 0,37–0,74], средний эффект) [47]. Напротив, только два рандомизированных клинических исследования габапентина были проведены у пациентов с тревожными расстройствами (таблица 2) [47]. Эти препараты могут вызывать привыкание (таблица 3) [53]. Атипичные нейролептики (например, кветиапин) имеют некоторое анксиолитическое действие, но связаны с побочными эффектами, такими как гипергликемия и гиперлипидемия, и не имеют стойкой эффективности при резистентных тревожных расстройствах [16, 55–57, 71]. Несмотря на ранние преимущества ингибиторов моноаминоксидазы (например, фенелзина) в рандомизированных клинических испытаниях при социальном тревожном расстройстве и паническом расстройстве, они связаны с риском гипертонического криза, не могут сочетаться с продуктами с высоким содержанием тирамина и связаны с многочисленными лекарственными взаимодействиями [19, 20, 56, 57].

Для подтипа социального тревожного расстройства, включающего только страх публичных выступлений, вариантами лечения могут стать когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или бензодиазепины по мере необходимости [44, 57]. Хотя имеющихся данных недостаточно [72], симптомы тревоги из-за предстоящего выступления могут уменьшить β-блокаторы (например, пропранолол), принимаемые по мере необходимости за 30–60 минут до запланированного мероприятия. Тем не менее, соответствующие клинические испытания отсутствуют, и β-блокаторы не рекомендуются при других тревожных расстройствах. До приема перед публичным выступлением следует проверить переносимость начальных доз [57].

Психотерапия и интегративные подходы к здоровью

Психотерапевтические подходы при тревожных расстройствах | Преимущества доказательной психотерапии сходны с таковыми для фармакотерапии, и клинические руководства в качестве психотерапии первой линии при тревожных расстройствах рекомендуют КПТ (таблица 473–82) [12, 16, 17, 20, 44, 65, 66]. Протоколы КПТ специфичны для каждого заболевания и основаны на патофизиологии страха и тревоги (например, уменьшение выученного страха путем приближения к ситуациям, связанным с тревогой, называемое экспозицией). Хотя доступа к доказательной психотерапии первой линии, такой как когнитивно-поведенческая психотерапия тревожных расстройств, часто недостаточно, клиницисты должны знать о различных уровнях доказательности для конкретных видов психотерапии. Отсутствие ответа на один вид психотерапии не означает, что психотерапия в целом уже не будет эффективной. Клиницисты должны информировать пациентов о потенциальных преимуществах и рисках определенных психологических вмешательств и давать направления, дать пациентам доступ к помощи в рамках доказательной медицины, которая при необходимости предоставляется лицами, имеющими соответствующие навыки [18, 55, 56, 83].

Когнитивно-поведенческая терапия | КПТ представляет собой краткую (8–20 еженедельных сеансов) психотерапию, направленную на обучение и отработку навыков снижения тревожности (например, когнитивную реструктуризацию), которая продемонстрировала эффективность в уменьшении симптомов тревожного расстройства [73], в том числе в условиях первичной медицинской помощи [74]. Метаанализ 19 клинических испытаний (n = 1138 пациентов) предполагает средний или значительный краткосрочный эффект КПТ по сравнению с плацебо при тревожном расстройстве (генерализованное тревожное расстройство: g Хеджеса = 1,01 [95% ДИ, 0,44–1,57]; социальное тревожное расстройство: g Хеджеса = 0,41 [95% ДИ, 0,25–0,57] и паническое расстройство: g Хеджеса = 0,39 [95% ДИ, 0,12–0,65]). Однако эффекты варьировались в зависимости от типа контрольной группы. По сравнению с контрольной группой из списка ожидания или психологическим плацебо когнитивно-поведенческая терапия была связана с большим эффектом (список ожидания: d = 1,23 [95% ДИ, 1,02–1,45]; психологическое плацебо: d = 0,75 [95% ДИ, 0,34–1,16]). По сравнению с таблетками плацебо КПТ была связана со средним эффектом (d = 0,57 [95% ДИ, 0,20–0,94]; абсолютные показатели не представлены). В метаанализе 69 рандомизированных клинических испытаний с участием 4118 пациентов с тревожными расстройствами по сравнению с контрольной группой КПТ была связана с положительными эффектами, которые сохранялись до 12 месяцев после лечения генерализованного тревожного расстройства (g Хеджеса = 0,07–0,40, 24 испытания, эффект от малого до среднего), социального тревожного расстройства (g Хеджеса = 0,34–0,60, 10 испытаний, эффект от малого до среднего) и панического расстройства (g Хеджеса = 0,14–0,35, 20 испытаний, малые эффекты; абсолютные данные не представлены). Если симптомы повторяются после прекращения лечения, могут потребоваться «бустерные» сеансы, направленные на закрепление ранее полученных навыков. Наибольшей сложностью, связанной с КПТ, может быть доступ к специалистам, проводящим этот вид психотерапии. Когда пациенты с тревожностью начинают лечение, то прекращают его раньше срока редко (19,6% для КПТ и 17,2% для плацебо) [73].

Основные компоненты КПТ — психообразование, когнитивная реструктуризация и экспозиция. Психообразование включает в себя обсуждение взаимосвязи между мыслями, чувствами и поведением, связанными с тревогой, и помогает пациентам понять свои симптомы и дезадаптивные паттерны, которые их усугубляют. Когнитивная реструктуризация включает выявление тревожных мыслей (например, катастрофизирующих) и обучение навыкам их переформулирования с учетом состояния и пациента (например, страх неопределенности при генерализованном тревожном расстройстве, страх негативной оценки при социальном тревожном расстройстве). Упражнения, основанные на экспозиции, систематически помогают пациентам найти подход к избегаемым ситуациям и/или ощущениям, связанным с тревогой (например, одышке). Стратегия экспозиции может сначала усилить тревогу, но в конечном итоге — оказаться более эффективной, чем только когнитивные стратегии. В метаанализе десяти клинических испытаний терапии на основе экспозиции размер эффекта был большим по сравнению с контролями (g Хеджеса = 0,78 [95% ДИ, 0,45–1,10]), в то время как для семи клинических испытаний когнитивных стратегий без экспозиции эффект по сравнению с контролем был малым или средним (g Хеджеса = 0,38 [95% ДИ, 0,18–0,57]; абсолютные показатели не представлены) [73]. По сравнению с контрольными условиями эффективны трансдиагностические протоколы КПТ для основных общих параметров тревожности и/или депрессии при адаптированном модульном подходе (g Хеджеса = –0,81 [95% ДИ, от –1,29 до –0,34], 5 испытаний, значительный эффект; абсолютные показатели не представлены) [85].

Комбинация КПТ и медикаментозного лечения обычно не рекомендуется [16] (различные классы препаратов и диагностические эффекты показаны в таблице 4), но может быть полезна при сильной тревожности или у пациентов, невосприимчивых к какой-либо терапии в отдельности [17].

Другие доказательные психотерапевтические подходы первой и второй линии | Прикладная релаксация представляет собой техники расслабления, предназначенные для уменьшения симптомов, связанных с возбуждением вегетативной нервной системы [86]. При генерализованном тревожном расстройстве релаксационная терапия обладает теми же преимуществами, что и КПТ [77]. Психодинамическая психотерапия, сфокусированная на панике, представляет собой особый протокол психотерапии, сосредоточенный на основных психологических причинах и интерпретациях эпизодов паники, ранних жизненных переживаниях, отношениях и эмоциональном выражении [80]. Терапия принятия и ответственности состоит из нескольких основных процессов, нацеленных на психологическую гибкость (т. е. способность справляться с трудными ситуациями, принимать их и адаптироваться к ним) [87]. Основные процессы включают пребывание в настоящем моменте, согласование поведенческих действий с ценностями пациента (например, семья, карьера, духовность) и принятие мыслей и чувств, связанных с тревогой. При тревожных расстройствах терапия принятия и ответственности имеет такую же эффективность, как и КПТ [78].

Дополнительные и интегративные подходы | Пациентам без адекватного ответа на КПТ или пациентам с ограниченным доступом или желанием проходить другие виды доказательной психотерапии могут быть назначены альтернативные методы лечения. В качестве экспозиции для ощущений, связанных с тревогой и вызывающих у пациента страх (например, учащенное сердцебиение, одышка) [88] — особенно для лиц с соматической чувствительностью, то есть тех, у которых боязнь связанных с тревогой физиологических ощущений наиболее сильная, — могут выступать физические упражнения. Повышение интенсивности упражнений (в отличие от повышения дозы лекарственных средств), начиная с низкой (например, ходьба) и заканчивая высокой (например, высокоинтенсивные интервальные тренировки), может усиливать толерантность к этим симптомам. В метаанализе восьми рандомизированных исследований с участием 319 лиц йога была связана с улучшением симптомов тревоги после лечения по сравнению с контролем, но только одно исследование включало последующее наблюдение в течение более шести недель после занятий [82].

Упражнения, основанные на осознанности, включают снижение стресса на основе осознанности (MBSR) — восьминедельный курс, состоящий из управляемых медитаций, дыхания и других техник осознанного расслабления, а также включающий когнитивную терапию на основе осознанности (MBCT), которая сочетает осознанность с методами КПТ. MBCT и MBSR оказывают значительный краткосрочный эффект (определяемый как два месяца после рандомизации) на субъективно оцениваемую пациентами тревогу [89, 90] но могут быть не такими эффективными, как КПТ [78]. В недавнем клиническом исследовании 276 взрослых с тревожными расстройствами было показано, что MBSR не уступает СИОЗС эсциталопраму по шкале общего клинического впечатления о тяжести (групповые различия, –0,07 [95% ДИ, от –0,38 до 0,23], P = 0,65) [91]. В двух клинических испытаниях MBCT была связана с СРС –0,89, и в четырех клинических испытаниях MBSR были связаны с СРС –1,42 по сравнению с обычной терапией [89, 90].

Таблица 4 в PDF
Таблица 4. Психотерапия и дополнительные медицинские вмешательства при тревожных расстройствах

Техники самопомощи и мобильные приложения | Цифровая психологическая помощь (например, терапия через интернет), приложения для мобильных телефонов и техники самопомощи становятся все более доступными и могут улучшить процесс лечения тревожных расстройств. Техники самопомощи могут стать полезным первым шагом для пациентов с легкой или подпороговой тревожностью, которые не соответствуют критериям тревожного расстройства [92]; для тех, кто сильно мотивирован на снижение своей тревожности [93]; для тех, кто находится в листе ожидания терапии. Например, эффективность продемонстрировала КПТ через интернет, которая предполагает минимальное взаимодействие с терапевтом после создания и тестирования модулей, [75]. Модули КПТ через интернет предварительно записаны, предоставляют информацию об основных компонентах КПТ и обычно включают в себя практические упражнения по основным навыкам. Тем не менее, по сравнению со списком ожидания, некоторый уровень консультирования, будь то взаимодействие с терапевтом по электронной почте, личный контакт или интегрированное компьютерное взаимодействие (12 испытаний, СРС = 0,97), связан с большими размерами эффекта, чем вмешательства без консультирования (20 испытаний, СРС = 0,86) [94, 95].

На сегодняшний день доступно более 10 000 приложений для поведенческого здоровья, и 76% из 25 наиболее часто устанавливаемых приложений направлены на развитие навыков осознанности/расслабления [96]. Перед выпуском приложений не требуются данные об эффективности, и большинство из них не изучались в рандомизированных клинических испытаниях. Полезное хранилище данных, которое предоставляет рейтинги опыта пациентов с бесплатными и платными приложениями для психического здоровья, можно найти на PsyberGuide (https://onemindpsyberguide.org).

Прогноз

Без лечения частота выздоровления от тревожности через 12 лет после начальной клинической оценки составляет примерно от 37 до 58% [97]. Приблизительно от 45 до 65% пациентов реагируют на первоначальное лечение с помощью либо психотерапии, либо фармакотерапии; ответ определяется как клинически значимые изменения по сравнению с исходным уровнем [46], хотя определение частоты ответа может варьироваться в зависимости от клинических испытаний [98]. Частота ремиссии (обычно определяется как отсутствие соответствия диагностическим критериям тревожного расстройства, отсутствие текущих нарушений функционирования и/или наличие симптомов ниже определенного порога по оценке врача или по собственной оценке пациента для клинического испытания) обычно ниже (например, 40,1% для социального тревожного расстройства, 51,4% для генерализованного тревожного расстройства и 48% для панического расстройства [99]). Данных о частоте рецидивов, которые определяются как повторное проявление тревожного расстройства, для КПТ мало [100]; но имеется больше данных о рецидивах, связанных с антидепрессантами. Например, в метаанализе 28 исследований, включающих 5233 пациента, у 16,4% лиц, принимавших антидепрессанты, рецидив возник после 8–52 недель лечения, при этом более высокая частота рецидивов наблюдалась при прекращении приема препаратов (переход на плацебо: 36,4%, отношение шансов 3,55 [95% ДИ, 2,53–4,98] в подмножестве из 17 исследований пациентов с генерализованным тревожным расстройством, социальным тревожным расстройством или паническим расстройством) [59].

Ограничения

Этот обзор имеет несколько ограничений. Во-первых, литература не подвергалась систематическому обзору, и качество включенных исследований не оценивалось. Во-вторых, некоторые из включенных исследований были более ранними. В-третьих, в некоторых исследованиях были получены противоречивые результаты [16, 47, 52, 54, 62, 70, 101]. В-четвертых, в процессе поиска литературы авторы могли упустить некоторые исследования.

Заключение

В США в течение жизни тревожные расстройства затрагивают примерно 34% взрослых и связаны со значительными страданиями и ограничениями. Лечение тревожных расстройств первой линии включает КПТ, СИОЗС, такие как сертралин, и СИОЗСН, такие как венлафаксин пролонгированного действия.