Нейропатический зуд относится к расстройствам, которые характеризуются хроническим зудом, вызванным дисфункцией или повреждением прурицепторов (нервных окончаний, воспринимающих и передающих ощущение зуда) и нервов, задействованных в передаче этого чувства. При этом патологическом состоянии зуд не провоцируется внешними раздражителями (например, аллергенами), а возникает спонтанно. Нейропатический зуд может возникать вследствие повреждения нервов в результате механического, метаболического, воспалительного или цитопатического повреждения. Это часто сопровождается нервной гиперчувствительностью, проявляющейся в виде аллокнезиса (зуда) или дизестезии (к примеру, жжения, покалывания) в ответ на безопасные механические раздражители. Хотя кожный зуд, возникающий в результате повреждения нервов центральной нервной системы, возможен, чаще всего ощущение зуда связано с периферической нервной системы. Кроме того, хотя многие состояния генерализованного зуда имеют нейропатические свойства (например, узловатая пруриго, диабетический зуд), остается спорным, в какой степени сама нейропатия является первичным фактором зуда. Таким образом, в этом обзоре внимание будет сосредоточено на механизмах периферического сенсорного зуда, а также на способах его лечения.
Патофизиология
В течение многих лет на основании старых сомнительных объяснений из области биологии рецепции зуд рассматривался как легкий вариант боли. Таким образом, существовало ошибочное мнение, что более детальное изучение механизмов боли раскроет новые грани природы зуда [1]. Однако в ходе недавних молекулярных и клеточных исследований было определено существование специфичных для зуда рецепторов и нейронов в ганглиях дорсальных корешков. Эти нейроны активируются периферическими пруритогенами для передачи сигналов зуда через спиноталамический тракт. У пациентов с хроническим зудом эти рецепторы активируются спонтанно. В настоящее время общепризнано, что повреждение этих волокон может вызывать нейропатический зуд, обусловленный внутренним повреждением нервов (например, постгерпетический зуд) или защемлением нерва (например, плечелучевой зуд, парестетическая ноталгия [ПН, ноталгия — боль в области спины] или зуд кожи головы).
Секвенирование РНК единичных клеток ганглиев дорсальных корешков показало, что несколько нейронов, специфичных для зуда, могут быть классифицированы на основе экспрессии специализированных рецепторов [2]. Ионные каналы TRPV1 и TRPA1 необходимы для передачи сигналов нижестоящим рецепторам зуда и экспрессируются во многих таких нейронах [2]. Кроме того, различные нейротрансмиттеры, такие как серотонин и ГАМК, обладают активирующими и ингибирующими свойствами относительно зуда, соответственно. Таким образом, блокирование сигнальных путей внутри прурицепторов превращается в важную терапевтическую стратегию при нейропатическом зуде.
Уже давно признана роль нейромодуляторов, например, опиоидных пептидов, и эндогенных опиоидных путей, в регуляции передачи зуда. Например, хорошо известным побочным эффектом введения морфина является зуд, вызванный опиоидами. Активация κ-опиоидных рецепторов (KOR) и μ-опиоидных рецепторов (MOR) играет решающую роль в восприятии зуда, поскольку агонизм MOR усиливает зуд, тогда как агонизм KOR ослабляет его [3]. Накопление данных, свидетельствующих о нарушенной регуляции сигнальных путей MOR и KOR при хроническом зуде, привело к их недавнему исследованию при различных состояниях зуда, что показало альтернативные терапевтические цели.
Методы лечения
При нейропатическом зуде местное лечение часто является первой линией терапии в локализованных случаях, поскольку оно, как правило, хорошо переносится. Однако генерализованный или тяжелый нейропатический зуд требует системного лечения. Нейропатический зуд плохо поддается лечению противовоспалительными средствами (например, топическими стероидами) и лучше всего лечится нейромодулирующими средствами (см. таблицу).
Таблица 1| Лечение общего нейропатического зуда
Местное лечение
Воздействие холода снижает возбудимость и проводимость нервов. Камфора и ментол приносят облегчение, активируя чувствительные к холоду каналы TRPM8 в кожных нервах [4]. Капсаицин активирует TRPV1, экспрессирующийся на нейронах, специфичных для зуда, истощая и отключая сигнализацию по ноцицепторным волокнам. Анестетики подавляют сигнализацию об ощущении зуда посредством обратимой блокады быстрых потенциалзависимых натриевых каналов. В качестве средств для снижения гиперчувствительности периферических нервных волокон предлагались кетамин, амитриптилин и лидокаин для местного применения [5].
Системное лечение
Нейромодуляторы, габапентин и прегабалин, воздействуют на передачу зуда, влияя на ГАМК-сигнализацию [6,7]. Другие противосудорожные препараты, такие как карбамазепин, модулируют потенциалзависимые натриевые каналы. Считается, что антидепрессанты обладают противозудным эффектом по причине влияния на уровень серотонина [8]. Некоторые средства действуют путем модуляции опиоидных сигнальных путей. Антагонист MOR налтрексон и препараты двойного действия буторфанол и налбуфин (агонисты KOR/антагонисты MOR) нацелены на дисбаланс активации MOR и KOR [7]. Недавно агонист KOR дифеликефалин продемонстрировал эффективность в клиническом исследовании II фазы при ПН [3]. Также имеются ограниченные доказательства эффективности ботулинического токсина А и апрепитанта при некоторых формах невропатического зуда [9,10]. По одной из гипотез ботулинический токсин А облегчает ощущение зуда за счет ингибирования высвобождения нейротрансмиттеров. Апрепитант является антагонистом рецептора нейрокинина-1, участвующего в сигнализации вещества P, нейропептида, который вовлечен в процесс формирования ощущения зуда.
Рекомендации
Терапия первой линии при локализованном или легком нейропатическом зуде включает местное применение ментола, камфоры или капсаицина. Также местно можно применять анестетики (лидокаин и прилокаин или прамоксин) или же вводить их подкожно. При зуде кожи головы предпочтителен шампунь, содержащий ментол, камфору или анестетики.
Терапия второй линии генерализованного или тяжелого нейропатического зуда включает габапентин, прегабалин, амитриптилин, карбамазепин или окскарбазепин. Их применение следует начинать с более низких доз и увеличивать по мере необходимости, одновременно наблюдая за побочными эффектами.
Терапия третьей линии трудноизлечимого нейропатического зуда включает буторфанол, налтрексон или налоксон. При ПН следует рассмотреть возможность назначения в будущем дифеликефалина [3]. Неофициальные сообщения свидетельствуют о том, что апрепитант может облегчить состояние при брахиорадиальном зуде [10].
Хотя вышеуказанные методы лечения зуда часто используются не по назначению, их универсальная эффективность ограничена и не доказана в ходе рандомизированных клинических исследований. Кроме того, многие нейромодуляторы, такие как габапентин, обладают неврологическими побочными эффектами (такими как, сонливость или головокружение).
Заключение
Нейропатический зуд возникает в результате повреждения или дисфункции нервов, участвующих в передаче ощущения зуда. Обычно эти состояния лечат с помощью различных нейромодулирующих методик.
