Эффективность
В идеале вакцинация — для ее оптимальной эффективности — должна быть проведена до начала иммуносупрессивной терапии. Но на практике это не всегда возможно, потому что данная терапия назначается с самых ранних стадий заболевания. Чаще вакцинация требуется пациенту с уже установленным диагнозом в процессе лечения: в этом случае рекомендуется проводить ее в период ремиссии. Если заболевание находится в активной фазе, то эффективность прививки будет снижаться, и любое ухудшение состояния в этот период может быть ошибочно воспринято как следствие прививки. Также для нас важно то, что большинство клинических исследований вакцинации проведено на пациентах в ремиссии. В некоторых ситуациях прививку целесообразно сделать в период обострения. Например, когда польза от нее превышает риски: в условиях эпидемии инфекционного заболевания или для постконтактной профилактики.
Перечень вакцин, разрешенных при АРВЗ, зависит от уровня иммуносупрессии. Вакцинация неживыми вакцинами может проводиться при терапии глюкокортикоидами или болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами. Введение же живых аттенуированных вакцин пациентам, которые получают иммуносупрессивную терапию, следует избегать. Исключением могут быть вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита и опоясывающего герпеса, которые могут применяться при низком уровне иммуносупрессии у пациента, подверженного высокому риску инфицирования.
Взрослые пациенты с АРВЗ должны проходить вакцинацию по национальному календарю. Кроме этого есть ряд вакцин, которые настоятельно рекомендуются именно данной когорте пациентов. Вот некоторые из них:
- Вакцинация против пневмококка настоятельно рекомендуется большинству пациентов с АРВЗ. Ревматоидный артрит и системная красная волчанка (СКВ) являются факторами риска пневмококковой инфекции, причем СКВ увеличивала риск инвазивной легочной инфекции в 13 раз по сравнению с общей популяцией.
- Вакцинация против опоясывающего герпеса рекомендуется пациентам старше 50 лет с АРВЗ. Данная когорта пациентов находится в группе риска по сравнению с общей популяцией, причем самый высокий риск инфекции у пациентов всех возрастов с воспалительным миозитом и СКВ.
- вакцинация против COVID-19 рекомендуется пациентам с АРВЗ. Наличие ревматического заболевания может быть связано с увеличением риска осложненного течения COVID-19.
С полным перечнем можно ознакомиться в рекомендациях Европейского альянса ассоциаций ревматологов EULAR от 2019 года.
Вакцинация иммунокомпетентных членов семьи позволяет создать безопасную среду для пациентов с АРВЗ. Рекомендуется прививаться согласно национальному календарю, исключая живую пероральную полиомиелитную вакцину.
Безопасность
Как уже было сказано выше, ревматический диагноз все же накладывает некоторые ограничения на вакцинацию пациентов. В первую очередь это касается живых вакцин, применение которых не рекомендуется одновременно с иммуносупрессией высокого уровня, что связано с риском вакциноассоциированного заболевания. Если иммунизация необходима, то она проводится либо до назначения терапии, либо рассматривается перерыв в приеме препаратов.
Также есть рекомендации, касающиеся вакцинации ближнего окружения пациента живыми вакцинами. В идеале они должны получить вакцину до начала терапии своего больного родственника. Тем не менее риск трансмиссии очень низок, поэтому начало терапии не является причиной для отмены, за исключением живой пероральной полиомиелитной вакцины.
В теории иммунный ответ на вакцину может спровоцировать дебют или обострение аутоиммунного заболевания. Однако, по имеющимся данным, иммунизация пациентов с АРВЗ не приводит к изменению активности заболевания. Например, в когортном исследовании, где 48 пациентов с дерматомиозитом/полимиозитом прививали вакциной против гриппа, не было зафиксировано изменений активности заболевания, а частота побочных эффектов была такой же, как в группе контроля. В другом исследовании анализировали вакцинацию против гриппа среди 36 пациентов с синдромом Шегрена. Активность заболевания не изменялась — наблюдалось только повышение в титрах антител anti-Ro/SSA и anti-La/SSB. Также в анализе пациентов с СКВ не было зафиксировано обострений при введении четырехвалентной вакцины против вируса папилломы человека и вакцины против вируса гепатита В. Некоторые эксперты рекомендуют избегать вакцин с высокой антигенной нагрузкой и с адъювантами или применять альтернативные варианты, если есть такая возможность.
Вакцинация является важной частью лечения больных с АРВЗ, но охват пациентов данной процедурой остается недостаточным. Это связано с низкой осведомленностью и недоверием врачей и пациентов. Особенности данной группы заболеваний добавляют дополнительные ограничения и правила, но не являются прямым противопоказанием для вакцинации.
За последние годы накапливается все больше данных о безопасности и эффективности вакцинации пациентов с АРВЗ, что позволяет совершенствовать рекомендации, увеличивать уровень их доказательности и повышать доверие специалистов.
