48-летняя женщина с артериальной гипертензией обратилась к своему терапевту с жалобами на ночную потливость. В течение последних двух недель каждую ночь она обильно потела, и ей часто приходилось менять рубашку посреди ночи. Она также сообщает о ежедневных приступах лихорадки до 39 °C. Вес пациентки был стабильным, но, по ее словам, она чувствует себя немного более усталой, чем обычно. У нее нет головной боли, кашля, одышки, боли в груди, сердцебиения, болей в животе, диареи или дизурии. Она родилась и проживает на северо-востоке США и в последнее время не путешествовала. Если не считать лихорадки до 38,5 °C, ее жизненные показатели и данные физического обследования в норме.

На протяжении долгого времени не было исчерпывающего определения для ночной потливости, но в целом ее можно рассматривать как чрезмерную потливость, которая возникает в ночное время [1, 2]. Причина, по которой клиницисты часто спрашивают о «ночной», а не о «дневной» потливости, заключается в том, что ночью порог потоотделения ниже. Таким образом, такое патологическое состояние, как туберкулез, вызывающее периодическое повышение температуры, с большей вероятностью приведет к потоотделению в три часа ночи, а не в три часа дня.

О ночной потливости нередко сообщают при различных заболеваниях. В одном систематическом обзоре оценка распространенности широко варьировалась в разных странах, медицинских учреждениях и группах населения [1]. Она составила 4,4% в случайной выборке населения в Юго-Восточной Азии, 10% — среди пациентов старше 65 лет в США, обращающихся за первичной медико-санитарной помощью, и 16% — в когорте пациентов из Великобритании, поступивших в хоспис [1]. Получение данных, подчеркивающих эпидемиологию ночной потливости, по-прежнему затруднено из-за отсутствия стандартного определения и частой ассоциации с несколькими одновременными симптомами, что приводит к малому количеству исследований, в которых о ночной потливости сообщается как об изолированном симптоме [1, 3].

Хотя ночная потливость может быть связана со снижением качества жизни [1, 3], не все ее причины опасны. Их можно разделить на три основные категории: воспалительные (такие как инфекция или злокачественное новообразование), эндокринные (такие как менопауза или гипертиреоз) и другие (такие как лекарства, окружающая среда, неврологические причины, нарушения сна), как показано во вставке 1 [1, 2, 4]. Учитывая множество потенциальных причин различной степени тяжести, для врачей жизненно важно знать начальную оценку, а также важные направления для дальнейшего исследования и тестирования.

Характеристика и контекстуализация ночной потливости

Первоначальный диагноз пациента с ночной потливостью будет значительно различаться в зависимости от клинических условий, географического положения и сопутствующих симптомов. Во вставке 2 выделены ключевые элементы анамнеза и физического осмотра для характеристики и контекстуализации ночной потливости пациента и сужения области дифференциальной диагностики; даны руководства для начальных исследований.

Для характеристики ночной потливости необходимо задать пациенту ряд вопросов о ее частоте, продолжительности и тяжести. Например, врач может спросить, было ли потоотделение достаточно сильным, чтобы побудить пациента переодеться или сменить постельное белье посреди ночи. Сильная потливость по ночам в течение двух недель должна вызывать больше беспокойства, чем периодическая умеренная потливость в течение предыдущего года.

Контекстуализация ночной потливости пациента включает в себя вопросы о связанных симптомах с тщательным рассмотрением систем органов, а также эпидемиологических факторов риска для различных патологий. Например, если пациент отмечает сопутствующую непреднамеренную потерю веса на 11 кг и лимфаденопатию, это вызывает подозрение на лимфому. Во вставке 2 выделены признаки, симптомы и факторы высокого риска, которые должны вызвать подозрение на инфекцию или злокачественное новообразование.

Что исследовать дальше?

У нашей пациентки острое начало тяжелой, обильной ночной потливости, сопровождающейся лихорадкой, является признаком высокого риска, который стал поводом к проверке на наличие инфекции. Пациентка не принимала никаких лекарств, которые могли бы способствовать ночной потливости. Авторы провели анализы крови, включая общий анализ крови, С-реактивный белок (см. вставку 3) и, учитывая проживание пациентки на северо-востоке США (где эндемичны инфекции, передаваемые клещом Ixodes scapularis), серологическое тестирование на болезнь Лайма и анаплазмоз и мазки на бабезиоз. Авторы получили культуру крови для оценки присутствия инфекции в кровотоке, а также тестирования на антиген/антитела к ВИЧ. Учитывая возраст пациентки, авторы рассматривали менопаузу (средний возраст начала обычно между 47 и 53 годами [10]), но наличие объективной лихорадки предполагало другой диагноз.

Опубликованная литература с оценками диагностических стратегий лечения ночной потливости отсутствует. Предлагаемые диагностические алгоритмы имеют ограниченное применение из-за отсутствия стандартизированного определения тяжести ночного потоотделения, необходимости специализированных процедур, недоступных в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (таких как биопсия костного мозга), и отсутствия текущих доказательств того, что один подход имеет преимущество перед другим [2, 4, 11]. Пациентам с признаками, симптомами или факторами высокого риска (перечисленными во вставке 2) следует предложить дополнительную диагностику для оценки системного воспаления, аналогичную той, которую прошла упомянутая пациентка.

Дополнительное тестирование должно быть целенаправленным и основываться на анамнезе и физикальном осмотре. Дальнейшее начальное тестирование может включать определение уровня креатинина в сыворотке, функциональные пробы печени и рентгенографию грудной клетки. Например, для пациентов с повышенным риском развития рака легких (таких как курильщики табака), факторами риска туберкулеза (проживание в районе с высокой заболеваемостью, латентный туберкулез в анамнезе или известные контакты с туберкулезом) или сообщающих о респираторных симптомах, подходящим начальным обследованием будет рентгенограмма грудной клетки. Чувствительность и специфичность зависят от рассматриваемого патологического процесса, но, например, отсутствие каких-либо аномалий на рентгенограмме грудной клетки может иметь высокую чувствительность (94%) в отношении активного туберкулеза легких [6]. Для других пациентов, которые сообщают о сопутствующей непереносимости жары и учащенном сердцебиении, следует рассмотреть вопрос о гипертиреозе, и в качестве начального теста рекомендуется проверить уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

В таблице 1 перечислены многочисленные эндокринные, инфекционные и злокачественные этиологии ночной потливости, а также рекомендации о том, когда следует проводить диагностику этих состояний, и диагностическая точность выбранных тестов. Для пациентов с менее выраженной ночной потливостью (например, прерывистой, не требующей смены одежды или постельного белья), без других тревожных признаков или признаков высокого риска может быть уместным выжидательный подход в течение двух — четырех недель с последующим повторным обследованием [4].

Таблица 1 | Некоторые этиологии ночной потливости и связанные диагнозы.

У пациентки были повышены количество лейкоцитов до 11×109/л (нормальный диапазон 4–10×109/л) и уровень С-реактивного белка до 44 мг/л (норма в диапазоне 0–5,0). Полученные культуры крови через пять дней были отрицательными. Анализ на антитела/антиген ВИЧ, а также тестирование на клещевые инфекционные заболевания были отрицательными. При следующем визите в клинику пациентка сообщила, что ее симптомы остались без существенных изменений.

Какие дополнительные исследования требуются на этапе первичной медико-санитарной помощи?

Для пациентов с лабораторными признаками активного воспаления без четкой этиологии при первоначальном обследовании или подозрении на злокачественное новообразование или скрытую инфекцию (например, паренхиматозный абсцесс) в рамках первичной медико-санитарной помощи целесообразно провести компьютерную томографию (КТ).

У упомянутой пациентки были клинические признаки продолжающегося системного воспаления с постоянной лихорадкой, а также повышенным количеством лейкоцитов и С-реактивного белка. Отсутствие локализационных симптомов вызвало подозрение, что у нее была скрытая инфекция или злокачественное новообразование, поэтому авторы запросили КТ грудной клетки, брюшной полости и таза. Авторы рассматривали возможность проведения трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) для выявления эндокардита, но у пациентки не было бактериемии, поэтому они не стали отдавать предпочтение ТТЭ перед КТ. Для диагностики эндокардита с вовлечением нативных клапанов ТТЭ имеет чувствительность 75% и специфичность > 90% [25]. На этом этапе авторы полагали, что дальнейшее направление к эндокринологам, инфекционистам или гематологам/онкологам, в конечном счете, будет основываться на результатах КТ. Авторы не рассматривали возможность диагностики группой ревматологов, учитывая отсутствие у пациентки сопутствующих симптомов, включая миалгию, артрит и артралгию. Широкая ревматологическая дифференциация выходит за рамки этого обзора, и исследования показали, что ночная потливость сама по себе редко служит проявлением ревматологического заболевания [1].

Сокращение тестирования, в котором нет необходимости

Из-за неспецифического характера ночной потливости существует множество потенциальных тестов, которые врач может назначить при первоначальном обследовании. Авторы рекомендуют избегать универсального диагностического подхода. Например, пациенты с ночной потливостью не нуждаются в начальной проверке на лимфому, если у них нет других подтверждающих клинических признаков или факторов риска.

Кроме того, часто тестирование можно проводить поэтапно. Для большинства пациентов с ночной потливостью начальная диагностическая оценка должна включать лабораторные исследования и, возможно, рентгенографию грудной клетки. Многим таким пациентам изначально не требуется КТ или ТТЭ, хотя их можно рассмотреть, если симптомы сохраняются, или если первоначальное обследование предполагает наличие скрытой злокачественной опухоли или инфекции. Однако в районах мира, где высока заболеваемость такими инфекциями, как туберкулез, предварительный диагноз может быть поставлен только на основании анамнеза и симптомов, а лечение может быть начато под тщательным наблюдением до проведения каких-либо диагностических тестов [26].

Клинический исход

КТ с контрастированием грудной клетки, брюшной полости и таза пациентки выявила новообразование в верхней доле левого легкого, что с большой вероятностью указывает на злокачественную опухоль. Биопсия под контролем КТ впоследствии подтвердила аденокарциному легкого. Пациентке проведена хирургическая резекция, и она была направлена в онкологическое отделение на химиотерапию.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.